摘要：目的 探討心肌炎的臨床診斷和治療。方法 對2011年1月至2013年6月來我院治療的19例心肌炎患者的臨床資料進行分析，對臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)等檢查以及搶救、治療進行綜合分析和討論。結(jié)果 19例患者中死亡1例，4例自動離院，14例好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論 在心肌炎發(fā)病早期，如采取及時有效的治療是很重要的。

關(guān)鍵詞：心肌炎；診斷；治療

中圖分類號：R542.2+1 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-174-01

心肌炎（myocarditis）是指由各種病因引起的心肌肌層的局限性或彌漫性的炎性病變。炎性病變可累及心肌、間質(zhì)、血管、心包或心內(nèi)膜。其病因可以是各種感染、自身免疫反應(yīng)及理化因素。病程可以是急性（3個月以內(nèi)）、亞急性（3～6個月）和慢性（半年以上）的。在我國病毒性心肌炎較常見。臨床表現(xiàn)通常與受損傷心肌的量有關(guān)。輕型心肌炎的臨床表現(xiàn)較少，診斷較難，故病理診斷遠比臨床發(fā)病率高。

1 資料與方法

1.1對2011年1月至2013年6月來我院治療的心肌炎患者19例的臨床資料進行分析，男11例、女8例，年齡14—39歲，發(fā)病時間6 h至1個月，均有心功能不全或心源性休克，部分有阿一斯綜合征發(fā)病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心肌病專題會制訂的急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。.

1.2 前驅(qū)臨床表現(xiàn)病前1—3周，4例有消化道感染癥狀，3例有上呼吸道感染癥狀，3例無明顯前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸、胸痛、胸悶等。其中5例伴有發(fā)熱病史。

1.3 心血管系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)有胸悶（5例）、氣短（6例）、胸痛（4例）、意識不清（3例）、心悸（1例）等癥狀。19例均有不同程度的心力衰竭癥狀和體征，其中6例有心源性休克表現(xiàn)，5例有暈厥史。

1.4 輔助檢查

1.4.1 心電圖檢查19例均有心電圖異常表現(xiàn)，三度房窒傳導(dǎo)阻滯6例，一度房室傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動過速1例，竇性心動過緩1例，室性心動過速4例，ST—T改變4例。

1.4.2 胸部X線片以及胸部超聲檢查7例伴有胸腔積液。

1.4.3 心臟超聲檢查室壁運動異常4例，心包積液5例。

1.4.4 肌酸磷酸激酶同工酶 19例均有升高（100%），肌鈣蛋白陽性者為8例（42.11%），肌紅蛋白陽性者7例（36.84%）。

1.5 治療所有患者人院后均給予絕對臥床休息以及吸氧等對癥支持治療，并給予利巴韋林抗病毒、大劑量維生素c清除氧自由基，果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌，并給予強心、利尿以及擴血管藥物以減輕心臟前后負荷，以及給予丙種球蛋白沖擊治療。對于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，給予阿托品或異丙腎上腺素治療，其中6例安裝臨時起搏器治療，1例給予氣管插管呼吸機機械通氣治療。

2 結(jié)果

19例患者中死亡1例死于心力衰竭，4例自動離院，14例好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

心肌炎因其起病急驟，病情進展迅猛，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷有一定難度。其有以下臨床特點：①臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，如約半數(shù)的患者發(fā)病前可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力的癥狀，或腹痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)等癥狀 。②病情發(fā)展迅速，急驟，可表現(xiàn)為猝死。本組病例中1例在院24 h內(nèi)搶救無效死亡。③病情進展迅速，短時間內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、阿一斯綜合征等心臟受累表現(xiàn)。本組病例中6例有心源性休克表現(xiàn)，4例有阿一斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)。④ 大部分患者有心肌酶譜的改變，如本組患者中42.11%表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高、36.84% 肌紅蛋白升高、100%肌酸磷酸激酶同工酶升高。⑤ 心電圖敏感性高而特異性不高。本組病例中19例患者均表現(xiàn)有心電圖異常，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的表現(xiàn)，如嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速甚至心室纖顫等。⑥大部分患者有x線胸片以及胸部超聲檢查異常的表現(xiàn)，本組患者中6例存在胸腔積液。⑦大部分患者有心功能受累及室壁運動異常的表現(xiàn)。

心肌炎治療：①無癥狀或癥狀輕微的心肌炎患者的治療。應(yīng)住院治療，絕對臥床休息、心電監(jiān)護及吸氧，做好心肺急救的準(zhǔn)備，以預(yù)防急癥的出現(xiàn)。②心律失常的治療。因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯所致的心律失常應(yīng)使用臨時起搏器，本組患者中有6例安裝臨時起搏器，其中5例渡過了急性期，另有1例則臨床死亡。因此，臨時起搏器是否可作為首選和可靠的方法有待于進一步積累病例來確證。然而，對于頻發(fā)性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速的患者應(yīng)避免應(yīng)用藥物。③心功能不全的治療。對于心泵衰竭的患者，在急性期，推薦應(yīng)用兒茶酚胺類 ，如果該類患者對藥物治療無反應(yīng)或效果較差，則須考慮應(yīng)用循環(huán)輔助裝置。2011年Mohite等 報道，應(yīng)用體外膜氧合器裝置成功救治了1例新型H1N1流感病毒相關(guān)性暴發(fā)性心肌炎患者。目前對于難治性心力衰竭的患者也建議給予機械輔助支持，如主動脈球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)，但是我國開展此類療法尚缺乏經(jīng)驗。

④抗病毒藥物的治療。利巴韋林為最常應(yīng)用的藥物。臨床上還常應(yīng)用黃芪、?；撬岬人幬?。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能，對干擾素系統(tǒng)有激活作用。本組患者中19例均給予黃芪注射液40 mL靜脈滴注。研究發(fā)現(xiàn)干擾素旺具有廣譜抗病毒作用，可以抑制病毒進入細胞，抑制翻譯，增強細胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)免疫球蛋白生成，起到抗病毒的作用，還可以縮短病程，提高搶救成功率 ，但目前我院并未有應(yīng)用干擾素的經(jīng)驗。⑤丙種球蛋白的沖擊治療。大劑量丙種球蛋白可以迅速清除心肌病毒感染，減輕心肌炎性病變。但是，成人常規(guī)使用丙種球蛋白是不被推薦的，對于伴有炎癥或病毒感染持續(xù)存在的慢性擴張性心肌病，靜脈滴注丙種球蛋白的價值仍存在爭議。⑥免疫抑制劑的治療。皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用，并改善心肌功能和機體的一般狀況。但目前并不主張常規(guī)使用免疫抑制劑，僅對嚴(yán)重合并心源性休克致心律失常的患者早期足量使用 。本研究采用大劑量甲潑尼龍10～20 mg/（kg· d）連續(xù)沖擊3 d后再給予短期內(nèi)減停。⑦呼吸機機械通氣治療。對于有氣促發(fā)紺、呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)者，應(yīng)盡早予以氣管插管，呼吸機輔助治療，改善心肌缺氧，幫助患者渡過急性危險期。本組中有1例患者通過機械通氣成功渡過了危險期。

總之，心肌炎患者起病急，病情重，進展迅速，因此在發(fā)病早期及時識別并給予及時的支持治療，可以有效地提高搶救的成功率。近年來新 現(xiàn)的，如血漿置換、免疫治療、抗細胞因子等均為心肌炎的治療帶來了希望。但是，由于心肌炎表現(xiàn)缺乏特異性，對病癥的針對性診斷及其技術(shù)的完善仍是今后努力的方向。

參考文獻

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