摘要：目 的 探討眼科白內(nèi)障Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性。方 法 對隨機抽取的我院2012年1月至12月眼科白內(nèi)障手術(shù)病歷151份按照全身+局部用藥和局部用藥的用藥時間、用藥效果和平均藥品費用進(jìn)行對比分析。結(jié) 果全身+局部用藥和局部用藥相比較，局部用藥所涉及抗菌藥物品種少，用藥時間短、平均藥費低，而用傷口愈合情況無顯著區(qū)別。結(jié) 論 選擇合理的用藥方案，能促進(jìn)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率、提高抗菌藥物使用合理性從而促進(jìn)臨床安全有效經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障 Ⅰ類切口 圍手術(shù)期 抗菌藥物 合理性 對照研究

中圖分類號：R978.2+4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-108-03

抗菌藥物使用的目的在于預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，在使用抗菌藥物的過程中必需考慮減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的，必需在使用抗菌藥物獲取最佳療效的同時最大程度避免或減少不良反應(yīng)。

眼科白內(nèi)障手術(shù)屬于Ⅰ類清潔手術(shù)，在我院的手術(shù)實踐中抗菌藥物的使用有全身+局部用藥和局部用藥兩種情況，現(xiàn)就這兩種方案進(jìn)行統(tǒng)計分析，以為臨床實踐提供參考。

1 資料來源和方法

1.1資料來源

隨機抽取我院2012年1月至12月眼科白內(nèi)障手術(shù)病歷151份。

1.2方法

根據(jù)調(diào)查目的，自行設(shè)計表格，主要內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、總住院費用、藥品費用、診斷結(jié)果、手術(shù)名稱、術(shù)前使用抗菌藥物情況、術(shù)中使用抗菌藥物情況、術(shù)后使用抗菌藥物情況、切口癒合情況等。并對收集到的資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價。

1.3評價分析標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《手術(shù)切口分類及愈合等級的界定標(biāo)準(zhǔn)》和《衛(wèi)生部38號文》的要求，進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價。

2 結(jié)果與分析

2.1一般情況分析

收集統(tǒng)計的全身+局部用藥的57個病例中，用藥涉及24個品種，平均給藥時間為3.49天，平均藥費326元；94例局部用藥病例中，用藥涉及7個品種，平均給藥時間為2.72天，平均藥費163.57元。

2.2圍手術(shù)期局部使用抗菌藥物情況

所調(diào)查的151例眼科白內(nèi)障手術(shù)中，局部應(yīng)用抗菌藥物94例，占62.25%，包括7個品種。93例術(shù)前1小時應(yīng)用慶大霉素注射液沖洗淚道、結(jié)膜囊，73例術(shù)中應(yīng)用慶大霉素注射液沖洗結(jié)膜囊，90例術(shù)后用約0.1mg妥布霉素地塞米松眼膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)包扎，93例術(shù)前1天晚上應(yīng)用眼膏、白天應(yīng)用眼液，94例術(shù)后7天晚上應(yīng)用眼膏、白天應(yīng)用眼液（其中術(shù)后1-4天應(yīng)用Q2H，后3天改為QID）

2.2.1 滴眼、涂眼

滴眼、涂眼藥物以第3代喹諾酮類居多，從表3可見7個品種有占3個 ，其余3個是妥布霉素的復(fù)方制劑，屬于氨基糖苷類， 根據(jù)藥物的市場供應(yīng)情況和局部滲透能力看， 屬于合理用藥范疇。雖然選藥合理， 但是用藥療程存在問題，術(shù)前1天白天使用眼液晚上使用眼膏屬于合理，術(shù)后使用7天，用藥時間過長，屬于不合理。

2.2.2沖洗

沖洗藥物全部選擇慶大霉素注射液，屬于合理用藥范疇。用藥時機都在術(shù)前1小時，屬于合理。這種用藥方式可以減少眼睛微環(huán)境的細(xì)菌數(shù)量，是手術(shù)時進(jìn)入切口和眼內(nèi)的細(xì)菌達(dá)到最少。

2.2.3結(jié)膜下注射

此種方式全部選擇慶大霉素注射液，屬于合理用藥范疇。應(yīng)注意濃度、充分論證。

2.3圍手術(shù)期全身+局部用藥應(yīng)用抗菌藥物情況

所調(diào)查的151例眼科白內(nèi)障手術(shù)中，全身+局部應(yīng)用抗菌藥物57例，占37.75%，包括25個品種。52例術(shù)前1小時應(yīng)用慶大霉素注射液沖洗淚道、結(jié)膜囊，23例術(shù)中應(yīng)用慶大霉素注射液沖洗結(jié)膜囊，20例術(shù)中應(yīng)用慶大霉素注射液0.2ml結(jié)膜下注射，46例術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏約0.1mg涂于結(jié)膜囊內(nèi)包扎，1例應(yīng)用四環(huán)素眼膏約0.1mg涂于結(jié)膜囊內(nèi)包扎，57例術(shù)前1天晚上應(yīng)用眼膏、白天應(yīng)用眼液，57例術(shù)后7天晚上應(yīng)用眼膏、白天應(yīng)用眼液（其中術(shù)后1-4天應(yīng)用Q2H，后3天改為QID）

2.3.1靜脈注射

（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等或高齡和免疫缺陷者等高危人群，可考慮預(yù)防用藥。 從選藥品種角度看， 推薦的注射劑合理用藥為針對革蘭陽性球菌的且易透過血眼屏障的青霉素類，第1、第2代頭孢菌素類。從表4可見不合理選藥占56.14%，不合理的主要原因是藥物級別過高，如選用第3.4代頭孢菌素類、青霉素類/酶抑制劑類。從給藥時機看，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，從表3可見，用藥時機不合理占100%，都是在術(shù)后給藥，未起到預(yù)防用藥的作用。從總的預(yù)防用藥時間看，應(yīng)不超過24小時，從表4可見，超過24小時停藥的占92.98%。

2. 3.2 口服

選的全部是頭孢菌素類， 藥品選擇屬于合理范疇。但是給藥時機100%的不合理，用藥療程都超過24小時。 未起到預(yù)防術(shù)后感染的目的。

3討論

眼科白內(nèi)障手術(shù)屬于清潔手術(shù)，術(shù)后感染機率很低，但手術(shù)涉及重要器官，我院有兩種用藥方案，以達(dá)到預(yù)防感染目的。但從資料上看，全身+局部給藥的用藥方案中的全身給藥方式實際上并未增強預(yù)防術(shù)后感染作用，反而導(dǎo)致醫(yī)療費用明顯升高。局部用藥雖然有不合理的地方但涉及藥物的品種數(shù)少，有利于減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用，更接近于“在使用抗菌藥物獲取最佳療效的同時最大程度避免或減少不良反應(yīng)”的要求。我們還需要在實踐過程中不斷地摸索，盡量提高外科預(yù)防用抗菌藥物水平，通過醫(yī)院行政干預(yù)、適當(dāng)處罰和積極的宣傳工作，使我院眼科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物更加規(guī)范。

提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。

本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

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