摘要：目的 探討烏魯木齊地區(qū)慢性阻塞性肺病急性加重期患者感染細(xì)菌的分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 對(duì)2010年1月至2012年12月入住本院呼吸科的300例慢性阻塞性肺病急性加重期痰菌陽性的患者進(jìn)行菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 300例慢性阻塞性肺病急性加重患者中，其中革蘭氏陽性球菌54例占18%，革蘭氏陰性桿菌239例占79.7%，真菌7例，占2.3%。細(xì)菌感染前五位依次是：肺炎克雷伯菌（25.3%），鮑曼不動(dòng)桿菌（20.3%），銅綠假單胞菌（17.3%），肺炎鏈球菌（8%），金黃色葡萄球菌（6.7%）。結(jié)論 慢性阻塞性肺病急性加重期患者病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌為主，所檢出的菌株對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，治療上應(yīng)當(dāng)選對(duì)革蘭氏陰性桿菌為主的聯(lián)合治療方案，同時(shí)警惕耐B-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯的金黃色葡萄球菌。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺病 細(xì)菌分布 耐藥性

中圖分類號(hào)：R816.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-079-02

慢性阻塞性肺病急性加重是COPD患者的重要臨床病程，頻繁的急性加重是導(dǎo)致COPD進(jìn)行性發(fā)展的重要因素，也是COPD患者住院和死亡的重要原因，感染是引起COPD急性加重的一個(gè)主要誘因，痰培養(yǎng)對(duì)COPD患者急性加重期的診療具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過回顧性分析總結(jié)了2010年1月至2012年12月間因COPD急性加重入住我院呼吸科患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.對(duì)象及方法

1.1標(biāo)本來源 本院2010年1月至2012年12月臨床明確診斷的300例慢性阻塞性肺病急性加重期患者初期送檢的痰標(biāo)本，均做痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。本組患者男224例，女76例，年齡在41-92歲，中位數(shù)66歲。

1.2痰標(biāo)本收集 患者晨起后刷牙，用生理鹽水反復(fù)漱口后，有力深咳嗽，棄去第一口痰，留第二口痰于無菌器皿中，1小時(shí)內(nèi)送檢，連續(xù)2次。用生理鹽水沖洗痰液表面3次后做革蘭染色，如每一低倍鏡下中性粒細(xì)胞多于25個(gè)，上皮細(xì)胞小于10個(gè)，則視為合格標(biāo)本。

1.3細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，將合格痰液標(biāo)本以劃線分離法直接接種于學(xué)瓊脂平板上，經(jīng)37攝氏度、24-48小時(shí)卵育，有菌落則用微量生化稀釋法進(jìn)行菌型鑒定。

1.4藥敏試驗(yàn) 采用MIC法及K-B法并每周進(jìn)行藥敏質(zhì)量控制，藥敏報(bào)告嚴(yán)格按照NCCLS最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.結(jié)果

2.1痰培養(yǎng)細(xì)菌分布特點(diǎn) 300例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中，其中革蘭氏陽性球菌54例占18%，革蘭氏陰性桿菌239例占79.7%，真菌7例，占2.3%。檢出細(xì)菌分布見表1。

表1COPD急性加重期細(xì)菌分布及檢出率

2.2革蘭氏陰性桿菌及陽性球菌藥敏結(jié)果見表2及表3

3.討論

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，AECOPD下呼吸道病原菌的菌群分布亦發(fā)生了相應(yīng)變化，其耐藥性亦隨時(shí)間、區(qū)域而不斷在改變.

1.本研究通過對(duì)收住我院呼吸科的300例慢性阻塞性肺病急性加重期痰菌陽性的患者進(jìn)行菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示其中革蘭氏陽性球菌54例占18%，革蘭氏陰性桿菌239例占79.7%，與報(bào)道一致[1]，真菌7例，占2.3%。革蘭陰性菌占總致病菌近年有遞減趨勢(shì)，但目前仍為AECOPD下呼吸道主要致病菌。本研究顯示在革蘭氏陰性桿菌中占首位的是肺炎克雷伯菌，占25.3%，與報(bào)道一致[2]，其次依次為鮑曼不動(dòng)桿菌占20.3%，銅綠假單胞菌占17.3%，流感嗜血桿菌占5.7%，嗜麥芽窄食單胞占5.4%，與以往比較其檢出率有所增加，多與慢性阻塞性肺病患者免疫功能低下有關(guān)[3]，革蘭氏陽性球菌中占首位的是肺炎鏈球菌占8%，其次依次是金黃色葡萄球菌占6.7%，表皮葡萄球菌占2.7%。

2.耐藥率分析：體外藥敏試驗(yàn)顯示病原菌對(duì)多種抗生素有較高的耐藥性，其中革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的總體耐藥率要高于革蘭氏陽性球菌。76株肺炎克雷伯菌對(duì)8種抗菌藥物的耐藥率：頭孢曲松（71.2%），環(huán)丙沙星（57.6%），頭孢他定（51.3%），哌拉西林他唑巴坦（43.7%），丁胺卡那（43.3%），頭孢哌酮舒巴坦（42.9%），左氧氟沙星（40.2%），亞胺培南西司他?。?.4%）。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率較低，這可能與本地區(qū)尚未廣泛使用本藥物有關(guān)，同時(shí)也說明碳青霉烯類藥物對(duì)產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌具有良好的抗菌活性，故目前仍是治療此類產(chǎn)酶菌感染的首選藥物。本研究也顯示哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)肺炎克雷伯菌屬于中介，而對(duì)頭孢曲松、頭孢他定的耐藥率超過50%，耐藥機(jī)制就是產(chǎn)ESBLs酶，近年來頭孢菌素的大量應(yīng)用誘導(dǎo)ESBLs的產(chǎn)生。故臨床上就需要警惕濫用頭孢菌素、激素及其他廣譜B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，臨床在使用頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑時(shí)，應(yīng)注意檢測(cè)耐藥菌株的產(chǎn)生，及時(shí)更換抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)

生。本研究顯示肺炎克雷伯菌對(duì)非B一內(nèi)酰胺類也有較高的耐藥率，這是由于產(chǎn)酶菌株在攜帶ESBLs的質(zhì)粒上同時(shí)攜帶有氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因有關(guān)。61株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)8種抗菌藥物的耐藥率：頭孢曲松（91.5%），環(huán)丙沙星（86.4%），哌拉西林他唑巴坦（83%），頭孢他定（83%），左氧氟沙星（72.8%），丁胺卡那（66.1%），頭孢哌酮舒巴坦（64.4%），亞胺培南西司他丁（39.1%）.本研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶系類抗生素抗生素的耐藥率是最低的，是感染的首選藥物，與既往報(bào)道一致。而且本研究提示除丁胺卡那及頭孢哌酮/舒巴坦外，其他藥物均對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生了較高的耐藥率。近年來研究顯示舒巴坦可直接作用于細(xì)菌PBP2，顯示對(duì)不動(dòng)桿菌獨(dú)特的殺菌能力，同時(shí)它還抑制多種β-內(nèi)酰胺酶，這也可能是臨床上部分有效的原因。所以臨床上聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦的時(shí)間差

攻擊療法可作為治療多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染的新途徑。52株銅綠假單胞菌對(duì)8種抗菌藥物的耐藥率：頭孢曲松（88.6%），頭孢哌酮舒巴坦（88.4%），亞胺培南西司他?。?6.5%），丁胺卡那（34.9%），頭孢他定（27.9%），左氧氟沙星（25.6%），哌拉西林他唑巴坦（23.3%），環(huán)丙沙星（20.9%）。本研究顯示哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢他定、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率較低，可做為經(jīng)驗(yàn)用藥，相比之下，由于頭孢哌酮舒巴坦的反復(fù)大量使用，使其耐藥率很高，提示我們需交替使用抗生素，避免濫用。亞胺培南是一種非典型的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其對(duì)銅綠假單胞菌的活性，主要是通過特殊的孔蛋白通道OprD的擴(kuò)散而實(shí)現(xiàn)的，這就意味著一旦孔蛋白通道消失，則銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南就會(huì)產(chǎn)生耐藥性。所有目前亞胺培南的耐藥率較前上升，不做為首選。24株肺炎鏈球菌對(duì)5種抗菌藥物的耐藥率：阿奇霉素（91.3%），青霉素（46.6%），莫西沙星（26.0%），左氧氟沙星（11.6%），萬古霉素（0%）。多年來，人們一直把青霉素作為肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但本研究顯示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性較高，主要由于PBP2B基因突變導(dǎo)致PBP2B結(jié)構(gòu)異常，其與β內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合力下降，從而產(chǎn)生耐藥性。因此在治療肺炎鏈球菌感染時(shí)抗生素選擇應(yīng)慎重。本研究顯示奎諾酮類尚有較好的抗菌活性，可考慮作為臨床經(jīng)驗(yàn)治療的合理用藥，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，以減少肺炎鏈球菌耐藥的發(fā)生率。本研究也顯示萬古霉素的耐藥性為0%。但萬古霉素存在耳毒性、腎損害等不良反應(yīng)，其在臨床上的使用受到了限制，在把握好其適應(yīng)癥的情況下可用于耐藥株的治療。20株金黃色葡萄球菌對(duì)5種抗菌藥物的耐藥率：阿奇霉素（100%），青霉素（81.2%0，左氧氟沙星（56.3%），莫西沙星（43.8%），萬古霉素（0%）。在慢性阻塞性肺病患者革蘭氏陽性球菌感染中金黃色葡萄球菌感染不占少數(shù)，本研究提示金黃色葡萄球菌對(duì)B一內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物都不同程度的耐藥，其中最顯著的是阿奇霉素及青霉素。喹諾酮類中莫西沙星屬于中介，臨床可供選擇用藥，本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，但臨床科室在選用萬古霉素治療MRsA時(shí)也要慎重，不能濫用，以防止耐萬古霉素菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，AECOPD下呼吸道病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且其耐藥性嚴(yán)重.臨床應(yīng)及時(shí)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選擇抗生素，聯(lián)合用藥，可減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生.同時(shí)警惕耐藥的金黃色葡萄球菌。

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