中圖分類號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-053-01

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病之一，超聲檢查是首選的影像技術(shù)。然而結(jié)石的位置、大小、輸尿管積水與否直接影響著正確的診斷。超聲的方法、途徑、操作技巧對(duì)本病的確診也起著至關(guān)重要作用。2000年來(lái)在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲途徑，借助口服呋塞米片或?yàn)a劑等操作技巧，診斷率顯著提高。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來(lái)自我院經(jīng)超聲和體外震波碎石證實(shí)的輸尿管結(jié)石患者，癥狀表現(xiàn)為腰部疼痛，向腹股溝部放射、血尿等，按照超聲操作方法和途徑分體外超聲組和腔內(nèi)超聲組。體外超聲組446 例，行常規(guī)體外超聲掃查，男298 例，女148 例，年齡18～68 歲。腔內(nèi)超聲組228 例，行體外超聲+腔內(nèi)超聲（經(jīng)陰道或直腸）掃查，男157 例，女71 例，年齡19～67 歲。

1.2 方法

采用PHILIPS HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀。體外超聲組，探頭頻率3.5 MHz，先俯臥位經(jīng)腎區(qū)掃查，當(dāng)顯示腎臟時(shí)沿腎門、腎盂和積水?dāng)U張的輸尿管順行追蹤，如果輸尿管管腔突然中斷，代之以強(qiáng)光團(tuán)伴后方回聲，結(jié)合臨床血尿和腰痛表現(xiàn)，即可確診，此適于輸尿管上段（腹段）探查。然后仰臥位或側(cè)臥位經(jīng)腹腰掃查，以積水?dāng)U張的腎盂和輸尿管為始點(diǎn)，探頭方向盡可能與身體縱軸平行，向下掃查，先找到髂血管，下循至膀胱壁，因受腸氣、肥胖、臟器的影響，易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，必要時(shí)加壓探頭推開腸管使顯像清晰，此探查方法適于輸尿管中段（盆段）檢查。最后下腹經(jīng)膀胱掃查，探頭以充盈的膀胱為透聲窗，清晰顯示膀胱三角，多方位調(diào)整聲束方向，顯示輸尿管開口，向上逆行掃查，此適于輸尿管下段（壁段）檢查。腔內(nèi)超聲組，體外超聲+腔內(nèi)超聲（經(jīng)陰道和經(jīng)直腸）掃查，體外超聲檢查同上，腔內(nèi)超聲采用陰道超聲探頭，頻率5.0～7.5 MHz，取截石位，膀胱適度充盈，探頭涂耦合劑，戴上安全套，再涂耦合劑，置入陰道或直腸多方位掃查，如果輸尿管中下段存在結(jié)石，患側(cè)輸尿管出口噴尿圖減弱或消失。

當(dāng)結(jié)石較小，輸尿管不完全梗阻時(shí)，并不表現(xiàn)擴(kuò)張，結(jié)石顯示困難，囑患者口服呋塞米片20mg，同時(shí)給予飲水400～800mL，60～120min后再超聲掃查，當(dāng)腸氣干擾嚴(yán)重，影響判定時(shí)，先服藩瀉葉通便，再經(jīng)腹掃查，重點(diǎn)觀察三處狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況比較

所有患者均經(jīng)X線，MRI和沖擊波碎石或臨床排石治療證實(shí)為輸尿管結(jié)石。經(jīng)體外超聲確診、可疑和假陰性分別是79.82%、13.00%和7.18%，確診患者結(jié)石部位主要在輸尿管上段，而假陰性患者結(jié)石部位主要在輸尿管中下段，其中2 例上段和下段結(jié)石共存，因例數(shù)較少，并入下段分析。腔內(nèi)超聲組確診、可疑和假陰性率分別是97.80%、1.32%和0.88%，確診率和可疑患者明顯高于體外超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1）與體外超聲組比較P<0.05。2）與體外超聲組比較P<0.01。

2.2 聲像表現(xiàn)

結(jié)石形狀表現(xiàn)為橢圓形、圓形、扁平形或不規(guī)則形，強(qiáng)反光團(tuán)，伴回聲影或“彗星尾征”，大小為4～20mm不等，大結(jié)石多位于上中段，小結(jié)石多位于下段。

3 討 論

雙側(cè)輸尿管為一細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，上起腎盂，下續(xù)膀胱，成年人全長(zhǎng)20～30cm，內(nèi)徑約5～7 mm，有三處生理性狹窄，分別位于起始處（內(nèi)徑2mm）與髂動(dòng)脈交叉處（2～4 mm）和穿膀胱壁處（1mm），以三處狹窄為界分為上段（又稱腹段）、中段（盆段）和下段（壁段）。

多數(shù)情況下輸尿管結(jié)石與腎盂和輸尿管積水相伴發(fā)生，本組有66.14%～71.93%的患者出現(xiàn)明顯輸尿管積水?dāng)U張，且以上、中段大塊結(jié)石完全梗阻為常見，而下段小結(jié)石不完全梗阻積水發(fā)生相對(duì)較少。輸尿管的三個(gè)狹窄處內(nèi)徑由小到大依次是下段、上段和中段，當(dāng)結(jié)石較大時(shí)可能嵌頓在中、上段狹窄，造成輸尿管完全堵塞。如果結(jié)石順利通過(guò)上段和中段到達(dá)下段，通常結(jié)石較小，造成不完全梗阻，腎盂和輸尿管無(wú)積水或輕度積水，導(dǎo)致常規(guī)超聲不可辨認(rèn)。我們常采用口服呋塞米片，增加尿量分泌，一方面輸尿管積水充盈便于循管追蹤，另一方面可以使膀胱尿液高度充盈作為透聲窗，增加結(jié)石的檢出率。如果患者腸氣干擾嚴(yán)重，超聲辨認(rèn)存在一定難度時(shí)，口服藩瀉葉等通便后檢查，減少假陰性結(jié)果。

本組單純的體外超聲確診率為79.82%，明顯低于體外+腔內(nèi)超聲97.80%的確診率，提示多方位多渠道的聯(lián)合掃查優(yōu)于常規(guī)掃查。輸尿管上段結(jié)石體外腎區(qū)超聲一般可明確診斷，中下段結(jié)石體外超聲距離較遠(yuǎn)，干擾因素多，難以清晰顯像，過(guò)去一直認(rèn)為是超聲的盲區(qū)，雖然借助呋塞米片和瀉藥可以增加診斷，但如果結(jié)石太小，影像特征不典型，確診仍有一定難度，當(dāng)常規(guī)超聲可疑時(shí)，應(yīng)追加腔內(nèi)超聲，腔內(nèi)超聲具有：高度特異性和敏感性；高頻的探頭清晰顯像，分辨率高，減少誤診和漏診；不依賴于高度充盈的膀胱便可確診，對(duì)老年人憋尿困難和腎功能衰竭無(wú)尿者尤為適宜。但未婚、月經(jīng)期、妊娠女性不宜采用陰道超聲檢查，肛門畸形、痔瘡、肛裂患者不宜采用直腸超聲檢查[1]。

如果出現(xiàn)典型輸尿管結(jié)石癥狀，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)并不排除結(jié)石的診斷，有必要聯(lián)合X線、MRI等成像技術(shù)綜合判斷，隨著超聲高清晰分辨率的提高，醫(yī)生操作技巧的成熟，多方位多途徑聯(lián)合超聲能快速、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)對(duì)輸尿管結(jié)石作出診斷。

參考文獻(xiàn)

[1]俞麗仙，周隆秀，田付梅.輸尿管中下段結(jié)石腹部超聲檢查的操作技巧探討[J].中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7（2）：117.