中圖分類號：R574.61 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-048-01

急性闌尾炎是外科常見疾病，且居急腹癥之首。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診治率比較高。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報到，而闌尾切除后，切口感染率是闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的45.1%～83.8%，如何防治切口感染，是普外醫(yī)師值得重視問題。 切口感染是指術(shù)后切口有分泌物需拆線引流或有分泌物需更換敷料者。切口感染是闌尾炎手術(shù)的最常見的并發(fā)癥之一。 闌尾炎切口感染的原因是多方面的。它與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、機體的免疫力、闌尾的病理改變及手術(shù)技術(shù)的熟練程度直接有關(guān)?，F(xiàn)將有關(guān)闌尾切口感染的預(yù)防和治療問題提出來，并作如下討論。

1 皮膚準(zhǔn)備

皮膚的細(xì)菌通過備皮可顯著減少，從而降低切口感染。備皮時做到盡量不損傷皮膚，手術(shù)區(qū)消毒要徹底，防止外源性細(xì)菌污染。手術(shù)前備皮方法探討觀察結(jié)果提出徹底清洗皮膚至無污垢為止?？捎梅试硭料矗儆?.1%新潔爾滅或碘伏涂擦晾干。晾干可使更多的藥液吸附皮膚并形成薄膜，持續(xù)殺滅潛藏在毛孔、腺眼、皺紋深處上移的細(xì)菌。新的皮膚準(zhǔn)備方法觀察到不影響手術(shù)操作的毫毛不必剃除、剃毛的損傷會給入侵的細(xì)菌帶來機會。皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)時間相隔以短暫為宜。

2 切口選擇

理想的手術(shù)切口是易于接近病灶，顯露良好，便于操作，能縮短手術(shù)時間，減少切口暴露感染。診斷明確的仍以麥?zhǔn)宵c切口為佳。切口大小要適當(dāng)，不要強求小切口而致過度牽拉，損傷切口組織。腹膜炎嚴(yán)重的，考慮切口延長方便，可取腹直肌旁切口。也可根據(jù)壓痛點的不同，在麥?zhǔn)锨锌诘纳舷逻x擇恰當(dāng)?shù)奈恢米髑锌凇Ｊ中g(shù)操作要輕柔，切開腹壁各層時，尤其脂肪肥厚者，要做到銳性整齊切口，避免潛行分離，小出血點可鉗夾片刻止血，只對明顯活動性出血應(yīng)用細(xì)線結(jié)扎。

3 術(shù)中的預(yù)防

闌尾急性炎癥時常有炎性液體滲出至漿膜外，易污染四周組織，尤其是受損組織。闌尾切除時，手術(shù)器械稍有不慎易受污染，進(jìn)而污染健康手術(shù)部位，使感染擴散，導(dǎo)致切口感染。所以闌尾手術(shù)雖不復(fù)雜，但仍應(yīng)嚴(yán)格對待，注意無菌操作。對腹腔有膿液者，先作腹膜小切口吸引腔液，然后等長切開腹膜，并將其外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，若腹腔內(nèi)仍有膿液需繼續(xù)吸凈，處理闌尾的全過程，必須嚴(yán)格用紗布與闌尾及創(chuàng)緣隔開。手盡量不接觸闌尾，用器械操作。若闌尾腔內(nèi)積膿甚多，張力過大，可用10ml注射器接8號針頭行穿刺吸膿，以防闌尾壁破潰，污染切口及腹腔。闌尾殘端以留0.3～0.5cm為宜，并用石碳酸、酒精處理，其包埋法視具體情況靈活使用。注意無菌技術(shù)是預(yù)防切口感染的最關(guān)鍵的一項，也是容易忽略的內(nèi)容。

4 切口的保護

切開腹壁，不可做任何潛行分離，以免手術(shù)過程中膿性分泌物潛流、污染、貯留于人工形成的腔隙中。皮下出血點鉗夾置放到打開腹膜時松開，無出血不結(jié)扎并避免大塊結(jié)扎。在嚴(yán)密止血的情況下盡量減少線結(jié)異物存留。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器，如有膿液溢出，則立即吸凈，再擴大腹膜切口。腹膜打開，應(yīng)常規(guī)將腹膜切緣外翻固定于皮膚巾上，用濕紗布保護切口周圍，將腹腔與切口隔開，對闌尾盡可能不逆行切除以免增加感染機會。

5 局部藥物灌洗

一般急性闌尾炎，無需灌洗或用藥物灌洗，局部也不必放置藥物。周圍有少量渾濁液體時，可吸出作細(xì)菌培養(yǎng)，用紗布將液體吸盡，腹腔內(nèi)不行灌洗，腹膜外切口在縫合前可以考慮用少量生理鹽水或抗生素溶液沖洗。但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量膿液時，則可考慮吸盡后用生理鹽水或藥物灌洗局部腹腔，有時局部可考慮放置抗生素稀釋液。為使切口感染率下降，在環(huán)疽、穿孔性闌尾炎切除后，切口也需要藥物灌洗。一般可行局部少量（200～400ml）藥液沖洗，不主張大量藥液大面積沖洗腹腔。已被膿液污染的切口，縫合腹膜后，可以甲硝唑、慶大霉素等藥液反復(fù)沖洗，并重新鋪單，更換手套和器械。再縫合切口，除皮下脂肪肥厚者單獨縫的合外，一般表皮和皮下一層縫合。

6 引流的問題

一般急性闌尾炎手術(shù)中并不需要放置引流，但對合并腹膜炎的復(fù)雜性闌尾炎有時引流是需要的。為防止切口感染在切口中放置引流，但如果放置不當(dāng)，也會導(dǎo)致感染。工作中發(fā)現(xiàn)闌尾炎放置引流時，最好戳孔放置引流管，戳創(chuàng)口大小以保證引流通暢為度。

7 抗生素的應(yīng)用

急性闌尾炎作為一種炎癥性疾病，應(yīng)用抗生素是必須的，但必須合理使用。應(yīng)用可分為預(yù)防性和治療性兩種，預(yù)防性抗生素的使用是指對于一般的闌尾炎。目前的做法是手術(shù)前1小時內(nèi)靜脈注射一次，術(shù)后再使用一次或24小時內(nèi)使用。手術(shù)48小時后感染已經(jīng)形成，此時使用抗生素的目的已經(jīng)失去預(yù)防意義，而是抗感染治療了。闌尾感染是以厭氧菌和大腸桿菌為主的混合感染，因此抗生素的選擇應(yīng)針對二者。以往常用氨芐青霉素和慶大霉素，現(xiàn)在用頭孢菌素和甲硝唑。對嚴(yán)重的闌尾炎合并有局限性或彌漫性腹膜炎者，抗生素應(yīng)為治療性應(yīng)用。應(yīng)用的劑量和時間應(yīng)根據(jù)病情而定?？股乜捎行垢腥荆膊荒転E用，要短程、足量使用?？股夭荒茏鳛槌Ｒ?guī)措施而代替無菌技術(shù)，預(yù)防切口感染的關(guān)鍵還是嚴(yán)格的無菌操作。

8 縫線的選擇

闌尾炎術(shù)后切口感染導(dǎo)致長期切口不愈，反復(fù)發(fā)作，究其原因除感染竇道迂曲而膿液排出困難外，常因縫合絲線粗而密，作為異物存留引起多次感染復(fù)發(fā)。較多的絲線存留導(dǎo)致異物反應(yīng)，是切口感染的誘因。為此，當(dāng)闌尾炎術(shù)后有可能出現(xiàn)切口感染時，一定要在術(shù)中選好縫線材料，注意縫合方法，以防切口因縫線感染而長期不愈。目前切口部位采用電刀凝血，已使很多出血點不必用絲線結(jié)扎。為防止切口感染除細(xì)致止血外，最好用可吸收合成線縫合腹膜。皮膚與皮下一層縫合。便于以后拆除，即使切口感染也不致有不吸收的縫線存留。有條件的話，用可吸收合成線以防止線結(jié)異物引起切口長期不愈是可取的方法。如果遇到線結(jié)導(dǎo)致切口不愈，處理的關(guān)鍵是擴創(chuàng)、折除線結(jié)和抗感梁，并治療伴發(fā)病，如糖尿病、結(jié)核和營養(yǎng)不良等。闌尾切除術(shù)后切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時將切口敞開引流，清除感染灶和異物，重視感染切口的初期處理，并防止切口過早縮小而成竇道。