摘要：目的：探討自血回輸與佩爾地平控制性降壓在脊柱手術(shù)的應(yīng)用臨床療效。方法：病人入手術(shù)室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg?？煺T導(dǎo)氣管插管全麻。誘導(dǎo)藥物：氟芬半量、力月西0.1～0.2mg/kg、芬太尼5μg/kg、潘庫(kù)溴銨0.15mg/kg。肌松完善后氣管插管，麻醉維持以安氟醚或異氟醚吸入。麻醉完善后行等容量血液稀釋?zhuān)ˋNH）。取頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血。采血完畢后，經(jīng)外周靜脈注入佩爾地平。取佩爾地平0.2g稀釋至20ml，以100～250μg/kg.h泵入，使平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在60～80mmHg。結(jié)果：病人無(wú)一例發(fā)生血栓形成。采血后MAP下降5.6%，控制性降壓后下降19%，回輸前、后基本恢復(fù)原有水平。HR、SpO2在術(shù)前、采血后、控制性降壓后、回輸前、回輸后無(wú)明顯變化。結(jié)論：自血回輸與佩爾地平控制性降壓在脊柱手術(shù)的應(yīng)用療效顯著，值的推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：自血回輸 佩爾地平 降壓 脊柱手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-034-01

脊柱手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)多、出血多、易發(fā)生血栓是眾所周知的問(wèn)題，如何減少失血量、預(yù)防血栓形成一直是麻醉醫(yī)生關(guān)心的重要課題。本文對(duì)脊柱手術(shù)病人采用稀釋性自血回輸和佩爾地平控制性降壓的方法，觀察血流變的相關(guān)指標(biāo)變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期脊柱手術(shù)病人34例，其中男26例，女8例，平均年齡42.25歲，體重66.7kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心肺功能無(wú)異常。術(shù)前血紅蛋白（HGB）>110 g/L、血細(xì)胞壓積（Hct）>33%、血小板計(jì)數(shù)（PLT）100×109/L、凝血酶原時(shí)間（PT）正常。脊柱手術(shù)中腰椎間盤(pán)突出切除12例，胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)9例，胸腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)3例 。

1.2 麻醉方法 病人入手術(shù)室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg?？煺T導(dǎo)氣管插管全麻。誘導(dǎo)藥物：氟芬半量、力月西0.1～0.2mg/kg、芬太尼5μg/kg、潘庫(kù)溴銨0.15mg/kg。肌松完善后氣管插管，麻醉維持以安氟醚或異氟醚吸入。

1.3 血液稀釋 麻醉完善后行等容量血液稀釋?zhuān)ˋNH）。取頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血。允許采血量按公式V=病人預(yù)計(jì)血容量（EBV）×[麻醉前血細(xì)胞壓積Hct（H0）-預(yù)達(dá)到的血細(xì)胞壓積Hct（Hf）]/Hct（H0）與Hct（Hf）的均值計(jì)算。EBV按70～80ml/kg計(jì)算，Hct（Hf）為0.25。首先放出允許采血量的一半，約500～700ml，平均為625ml。采血同時(shí)經(jīng)外周靜脈快速輸入等量血定安。采血時(shí)反復(fù)搖動(dòng)血袋防止血凝，采出的血用ACD-B儲(chǔ)血袋保存，采血袋上標(biāo)記姓名、采血量、采血順序，室溫保存，6h內(nèi)輸入。采血過(guò)程中密切觀察BP、HR、ECG、SpO2變化。

1.4 控制性降壓 采血完畢后，經(jīng)外周靜脈注入佩爾地平。取佩爾地平0.2g稀釋至20ml，以100～250μg/kg.h泵入，使平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在60～80mmHg。 1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)MAP，以及中心靜脈監(jiān)測(cè)（CVP ）、ECG、HR、SpO2，并分別于采血前、采血后、回輸前、輸血后檢查HGB、Hct、PLT、PT 、APTT、PT百分活度、FIB、失血量。同時(shí)回顧20例未行ANH及控制性降壓的同類(lèi)手術(shù)出血量、輸血量，并與之對(duì)照。

1.6 術(shù)中輸液 術(shù)中輸入乳酸鈉林格液、血定安、6%羥乙基淀粉溶液。根據(jù)MAP、CVP調(diào)整液體滴速，術(shù)中不輸異體血。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。行均數(shù)的t檢驗(yàn)，P<0.05有顯著性差異。

2. 結(jié)果

2.1 采血后MAP下降5.6%，控制性降壓后下降19%，回輸前、后基本恢復(fù)原有水平。HR、SpO2在術(shù)前、采血后、控制性降壓后、回輸前、回輸后無(wú)明顯變化。 2.2 HGB、Hct采血后分別下降30.5%、15.5%（P<0.05）；控制性降壓后與采血后基本持平，回輸前HGB稍有下降，而Hct平均25.2%，較基礎(chǔ)值下降34%（P<0. 05）；回輸后HGB達(dá)術(shù)前的90%，Hct則達(dá)基礎(chǔ)值的88%。PLT采血后下降29.3%（P<0.05），控制性降壓及回輸前與采血后持平，回輸后為基礎(chǔ)值的88.8%，均在正常范圍。PT、APTT 、TT整個(gè)過(guò)程無(wú)明顯變化；FIB采血后下降24%（P<0.05），控壓及回輸前無(wú)明顯變化，回輸后為基礎(chǔ)值的116%。病人無(wú)一例發(fā)生血栓形成。

2.3 與回顧組比較失血量減少49%，術(shù)中不輸異體血，避免了異體血感染的機(jī)會(huì)。

3. 討論

同種異體輸血（HBT）是圍術(shù)期常用的治療措施。隨著人們對(duì)HBT的關(guān)注與日俱增，血液的安全性明顯改善，但輸血反應(yīng)、免疫抑制、輸血感染仍為HBT的三大并發(fā)癥。為了防止或減少HBT 的不良反應(yīng)和疾病的傳播，圍術(shù)期血液保護(hù)尤為重要，可以做到少出血、少輸血、不輸血和自體輸血。血液保護(hù)和輸血是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，只有做到少出血才能少輸血，而術(shù)中出血與手術(shù)方式和技術(shù)操作直接相關(guān)，并非麻醉醫(yī)師所能調(diào)控，但血液稀釋、控制性降壓、自血回輸可顯著降低失血量，達(dá)到血液保護(hù)的目的。脊柱手術(shù)由于術(shù)野出血多、時(shí)間長(zhǎng)，血液 保護(hù)尤顯重要。

控制性降壓也是減少術(shù)野失血的重要措施，本文應(yīng)用的佩爾地平是一種第二代二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，能通過(guò)特異性地抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流而抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張末梢血管，并使去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ反應(yīng)減弱，從而起到降壓作用。佩爾地平具有選擇性強(qiáng)、對(duì)冠脈及外周動(dòng)脈擴(kuò)張迅速增加冠脈血流的特點(diǎn)，尤其適于術(shù)中控制性降壓。本文控制MAP在74mmHg與MAP的最低限度60～70mmHg接近。文獻(xiàn)報(bào)道控制性降壓可使失血量減少30～40%。

ANH 術(shù)前采血，采血后輸入等量的血漿代用品，使病人的血液稀釋?zhuān)中g(shù)中所失的血含較低的有效成分，降低了失血量，文獻(xiàn)報(bào)道可降15～40%。采出的血為新鮮血但富含RBC、HGB、WBC、PLT、凝血因子。術(shù)終回輸給病人，血液中的有效成分充分利用，避免了HBT，而且由于血液稀釋?zhuān)寡旱恼吵矶认陆?，明顯改善微循環(huán)，防止血栓的形成。ANH過(guò)程中，PLT、FIB可有所下降，與血液稀釋有關(guān)，但仍在正常范圍內(nèi)，不影響凝血功能。ANH與控制性降壓聯(lián)合應(yīng)用后，大大減少了失血量，本文失血量降低49%，回輸自體血后很快恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，對(duì)術(shù)后病情的痊愈，防止血栓形成起到很好的作用，且簡(jiǎn)便易行，值得推廣。