摘要：目的 特發(fā)性膜性腎病的臨床診斷及臨床治療。方法 選取2010年1月～2013年6月收治的40例特發(fā)性膜性腎病患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 療程結(jié)束時完全緩解8例，部分緩解12例，無效20例，6個月后完全緩解22例，部分緩解16例，無效2例。結(jié)論 特發(fā)性膜性腎病應(yīng)根據(jù)蛋白尿程度及腎功能狀態(tài)分型治療，采用個體化的免疫抑制治療，盡量減少治療的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎??；

中圖分類號：R692.3+9 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）11-059-01

特發(fā)性膜性腎?。↖MN）是成人腎病綜合征的首要原因，主要發(fā)生于男性，老年人多發(fā)。主要以蛋白尿為主的腎病綜合征（NS），腎病性蛋白尿，部分患者表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，而血尿發(fā)生率較低。目前以免疫抑制治療為主。選取2010年1月～2013年6月收治的40例特發(fā)性膜性腎病患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的特發(fā)性膜性腎病患者4O例，其中男32例，女8例，年齡59～82歲，平均68歲。光鏡和電鏡可見腎小球毛細血管襻及 皮細胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積為特點，毛細血管“釘突”樣改變，基底膜出現(xiàn)增厚和變形；免疫熒光可見IgG及c3呈現(xiàn)彌漫均一的顆粒狀沿膜分布。病理顯示I期19例，II期13例，III期7例，大量蛋白尿者21例，腎功能異常者19例，伴腎小管間質(zhì)損害者21例。

1.2 方法

對于臨床上起病時或治療過程中腎功能即受損者，或初發(fā)時尿蛋白定量>5g/24 h，尿蛋白>3.5 g/24h持續(xù)時間超過6個月，血漿白蛋白<25g/L者，主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素與細胞毒藥物聯(lián)合治療…。

2 結(jié)果

療程結(jié)束時完全緩解8例，部分緩解12例，無效20例，6個月后完全緩解22例，部分緩解l6例，無效2例。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病患者給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均有效，但糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的療效可能優(yōu)于后者，且不良反應(yīng)少。大多起病隱匿，少數(shù)有前驅(qū)感染史，成人以大量蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)者，如腎臟病理顯示。腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚、上皮下有彌漫性免疫復(fù)合物沉積，不伴有或少有細胞增殖者可確診本病。應(yīng)及時做有關(guān)影像學(xué)檢查，20% 患者可有鏡下血尿，但無肉眼血尿，病程長，進展緩慢，激素聯(lián)合免疫抑制劑療效不佳，I期或I～ Ⅱ期對治療反應(yīng)較好。

在6個月觀察期蛋白尿<4 g/24 h。治療主要包括減少蛋白尿，控制血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，而不推薦使用免疫抑制劑治療。這類患者預(yù)后好，但需長期隨訪，監(jiān)測腎功能、血壓、蛋白尿、定期評估危險陛。主張給予積極的免疫藥物治療，尤其對于表現(xiàn)為。腎病綜合征的病人，應(yīng)給予標準激素療法。無效、反復(fù)發(fā)作，激素依賴或?qū)に赜薪勺C者，可與環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用。在高凝高黏狀態(tài)，腎靜脈血栓形成發(fā)生率較高。

因此，在使用糖皮質(zhì)激素治療的同時，給予抗凝、抑制血小板凝聚的藥物治療是合適的；大多主張對表現(xiàn)為腎病綜合征者，常規(guī)進行預(yù)防性治療。一般遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。潑尼松或潑尼松龍。40～60mg/d頓服，8-12周有效果者每2～3周減少原劑量的5%～10%。減至10～15mg/d時可以改為隔日口服6～12個月。激素有效果表現(xiàn)為用藥后1周出現(xiàn)利尿，2周左右尿蛋白開始減少或消失。緩慢撤藥、延長療程可以減少復(fù)發(fā)。也可靜脈給予甲潑尼龍沖擊3d然后中等劑量潑尼松治療6個月。糖皮質(zhì)激素一直是治療特發(fā)性膜性腎病一線藥物，既往研究表明，單獨使用糖皮質(zhì)激素對誘導(dǎo)緩解或保護腎功能均無明顯效果，故不推薦單獨使用。在聯(lián)合治療方案中，有的學(xué)者選用甲潑尼龍聯(lián)合苯丁酸氮芥（MP+CH）方案，其降低尿蛋白和延緩腎損傷的作用肯定，但不良反應(yīng)也較大。甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺較MP+CH不良反應(yīng)相對少，且療效更好。

此研究奠定了環(huán)磷酰胺在治療特發(fā)性膜性腎病中的地位，但環(huán)磷酰胺引發(fā)的諸多不良反應(yīng)也不容回避。環(huán)孢素抑制T淋巴細胞內(nèi)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制白介素2產(chǎn)生，從而發(fā)揮免疫抑制作用環(huán)孢素+潑尼松或單純環(huán)孢素對。腎功能正?；蚪咏５哪ば阅I病患者均有效。小劑量、較長療程的環(huán)孢素維持治療對疾病緩解是安全有效的。IMN本身不是一個均一性疾病，在臨床癥狀、發(fā)展經(jīng)過及預(yù)后上可出現(xiàn)完全不同的個體表現(xiàn)，治療時，目前各種治療方案都可能產(chǎn)生治療反應(yīng)上的個體差異，應(yīng)當(dāng)具體分析患者的個體特征，在應(yīng)用免疫抑制劑治療前權(quán)衡利弊，充分考慮療效與風(fēng)險的比例，并密切觀察早期治療反應(yīng)，警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，爭取分階段給藥和個體化處理。

參考文獻

[1]顧明穎 顧樂怡 特發(fā)性膜性腎病動物模型及發(fā)病原因的研究進展[J] 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 2013.5

[2]馮哲（編譯）利妥昔單抗在特發(fā)性膜性腎病中的治療[J] 中華腎病研究電子雜志 2012.2