中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）11-052-02

通訊作者：梁海生

無張力疝修補(bǔ)是目前治療腹股溝疝最主要的方法，國外局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)已作為門診手術(shù)推廣，國內(nèi)大部分腹股溝疝手術(shù)大多仍采用硬膜外麻醉或全麻，麻醉手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用高，手術(shù)禁忌癥多。我院采用局部麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利完成?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇涿州市醫(yī)院2011年1月至2012年12月間收治的320例單側(cè)腹股溝疝患者，采用局部麻醉。男性患者280例，女性患者40例。年齡（25—85歲）歲，平均年齡61.4±14.9歲，平均體重指數(shù)21.6±2.5（kg/m2）。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝，股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》（2003年修訂稿）分型：Ⅰ型疝30例（9.375%），Ⅱ型疝250例（78.125%），Ⅲ型疝40例（12.5%）；合并高血壓30例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平穩(wěn)28例，慢性支氣管炎6例，排除標(biāo)準(zhǔn)包括滑動(dòng)疝、急性嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝，嚴(yán)重腹內(nèi)壓增高疾病，嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全，下腹部手術(shù)史及惡性腫瘤病變者排除。

二、手術(shù)術(shù)式及麻醉方法

局部麻醉藥物配比：2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml配成1%利多卡因40ml備用（加2滴腎上腺素）。具體操作：術(shù)前標(biāo)記切口，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝韌帶之斜切口，切口長約3-4cm。先在內(nèi)環(huán)上方一指處皮膚進(jìn)針，沿皮膚切口向外環(huán)方向作皮下注射0.5%利多卡因10ml，外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射0.5%利多卡因10ml。按揉2-3分鐘。

切開皮膚、皮下組織后，于腹外斜肌腱膜下扇形注射1%利多卡因10m左右，建議手術(shù)刀切開腹外斜肌腱膜小口，血管鉗挑起后剪刀剪開，避免電刀熱傳導(dǎo)及損傷神經(jīng)。顯露髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，暫不止血，直視下盡量靠近近端神經(jīng)干組織，以1%利多卡因1-2ml注射于周圍，按揉1-2分鐘，然后電凝止血。

直疝于頸肩結(jié)合部環(huán)形注射1%利多卡因約5-6ml；斜疝于內(nèi)環(huán)口處注射，并且注意于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)生殖支主干行走處注射1%利多卡因5-6ml；切開精索筋膜，識(shí)別精索與疝囊于其間之間注射0.5%利多卡因，具體藥量視疝囊大小而定，一般約5ml，按揉1-2分鐘。麻醉完畢。

手術(shù)方法：采用無張力修補(bǔ)（Lichtenstein法或疝環(huán)填充式或腹膜前間隙修補(bǔ)）。游離腹外斜肌腱膜下間隙，外側(cè)顯露腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)顯露聯(lián)合健，充分游離精索，解剖、游離顯露疝囊，以“頸肩技術(shù)”在頸肩結(jié)合部環(huán)形切開腹橫筋膜，腹壁下血管下方創(chuàng)建腹膜前間隙，疝囊還納腹腔。依據(jù)疝環(huán)缺損大小及腹橫筋膜薄弱缺損情況依據(jù)“個(gè)體化、區(qū)域化”原則決定修補(bǔ)方式。采用Lichtenstein法，精索后置入修剪帶側(cè)孔的赫美公司生產(chǎn)的聚丙烯平片套入精索，下端沿精索后恥骨表面鋪平，超過恥骨結(jié)節(jié)1.5cm-2.0cm，外下側(cè)以2-0普理靈（Prolene）線間斷縫合于腹股溝韌帶及陷窩韌帶上，補(bǔ)片下腳與恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)的髂恥束縫合固定，內(nèi)上側(cè)縫合在聯(lián)合鍵或腹外斜肌腱膜背側(cè)。一般約需固定4-5針。疝環(huán)充填式方法：置入意大利赫美公司生產(chǎn)的成型T25、T27網(wǎng)塞型補(bǔ)片，周邊以2-0普理靈（Prolene）線與腹橫筋膜縫合固定，成型平片套入精索，同Lichtenstein法固定。腹膜前間隙修補(bǔ)：直視下放置赫美公司的Oval Patch （型號(hào)8cm×12cm）補(bǔ)片于腹膜前間隙，可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹橫筋膜，第1針應(yīng)盡量靠近恥骨結(jié)節(jié)，和補(bǔ)片做縫合固定，完成內(nèi)、外環(huán)的重塑。

補(bǔ)片固定后復(fù)位精索或子宮圓韌帶，縫合關(guān)閉各層切口，皮內(nèi)縫合，醫(yī)用膠黏合切口皮膚。術(shù)后常規(guī)處理。

三、術(shù)后情況及隨訪

觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后24 h的疼痛及術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、局部血腫、積液、疝復(fù)發(fā)，手術(shù)區(qū)域異物感等情況。隨訪時(shí)間11-39個(gè)月，平均18個(gè)月。

結(jié) 果

平均住院時(shí)間（d）2.08±0.57；手術(shù)時(shí)間（min）50.1±6.3；總住院費(fèi)用（元）平均3664.0±316.4；術(shù)后24 h VAS評(píng)分2.04±0.73；術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛15例，為Lichtenstein法和疝環(huán)填充式修補(bǔ)患者；手術(shù)區(qū)域異物感16例，發(fā)生于疝環(huán)充填式手術(shù)患者；術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，換藥通暢引流痊愈；皮下積液及血腫3例，經(jīng)超聲定位穿刺及理療痊愈例；陰囊血腫1例，再次手術(shù)止血，痊愈；術(shù)后復(fù)發(fā)1例。

討論

麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。國內(nèi)腹股溝疝手術(shù)目前多采用硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)麻醉時(shí)間長，費(fèi)用高。Lichtenstein使用局部麻醉門診手術(shù)進(jìn)行無張力腹股溝疝修補(bǔ)，安全，可行，是對(duì)疝外科的主要貢獻(xiàn)。目前認(rèn)為局部麻醉下行疝修補(bǔ)更符合快速康復(fù)外科的理念。

酰胺類局部麻醉藥利多卡因在生理pH值下可穿透膜的非離子成分濃度大，組織分布彌散快而廣，麻醉強(qiáng)度大，穿透性強(qiáng)，藥物從局部消除約需2小時(shí)，加入腎上腺素可延長其作用時(shí)間[1]，同時(shí)有局部止血效果。本組手術(shù)平均時(shí)間50.1±6.3min，均順利完成手術(shù)。

為確保局部麻醉的成功實(shí)施，了解腹股溝區(qū)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的分布非常重要。髂腹股溝神經(jīng)的起源于胸12和腰1神經(jīng)，穿過腹橫肌在髂前上嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹股溝區(qū)，緊貼腹外斜肌腱膜沿精索走行，位于提睪肌筋膜的腹側(cè)，從外環(huán)穿出。大約35%的人，髂腹股溝神經(jīng)位于提睪肌內(nèi)。髂腹下神經(jīng)起源于胸12和腰1神經(jīng)，穿過腹橫肌，在腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌間的裂隙進(jìn)入腹股溝管。生殖股神經(jīng)起源于腰1和腰2神經(jīng)，生殖股神經(jīng)在內(nèi)環(huán)的外側(cè)腳深面進(jìn)入腹股溝管，位于精索的下方，沿精索走行，直至陰囊或大陰唇的皮膚[2]。開放性疝修補(bǔ)術(shù)識(shí)別保護(hù)所有的腹股溝神經(jīng)可以有的放矢的阻滯麻醉，減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率。

顯露腹外斜肌腱膜后，在封閉的腹股溝管內(nèi)注射10ml局麻藥，使管內(nèi)張力增高，可以同時(shí)麻醉所有腹股溝神經(jīng)，另外可以使腱膜與其下方的神經(jīng)分離，避免在切開腱膜時(shí)損傷。切開腹股溝管時(shí)，要在精索上及內(nèi)環(huán)區(qū)域注入少量局部麻醉藥，以阻滯生殖股神經(jīng)生殖支，分離腹外斜肌腱膜下間隙，暫不止血，直視下神經(jīng)干周圍注射阻滯麻醉后，電凝止血，避免熱傳導(dǎo)疼痛。因肋下神經(jīng)感覺分布達(dá)恥骨弓上皮膚，外環(huán)區(qū)域應(yīng)充分浸潤。精索與疝囊之間注射局麻藥，利于分離疝囊及止血。

對(duì)于絞窄性疝及大的嵌頓疝，因局部麻醉下無肌肉松弛作用，且無法阻滯內(nèi)臟牽拉痛，常無法滿足麻醉要求，體型肥胖患者過于豐富的脂肪將影響局部麻醉藥在組織中的浸潤[3]，局部注射復(fù)發(fā)疝患者因?yàn)橛不瘎┧斐傻慕M織增生瘢痕形成對(duì)局麻藥物的浸潤吸收有影響，導(dǎo)致局麻效果不滿意[4]，可選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。術(shù)中注意心電、血壓及血氧監(jiān)測(cè)，游離牽拉精索及疝囊要輕柔，避免出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心跳驟停。深部皮下組織注射時(shí)，避免刺中疝內(nèi)容物及血管，避免藥液誤入血管或損傷腸管等并發(fā)癥。

本研究顯示，在腹股溝疝患者，采用局部麻醉優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)人體呼吸、循環(huán)影響小，安全性高，提高手術(shù)耐受性，拓寬手術(shù)適應(yīng)證。避免硬膜外麻醉過程中，交感神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng)受到阻滯，血管擴(kuò)張，周圍阻力下降，回心血量減少，血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)變化；（2）局部麻醉不影響患者的運(yùn)動(dòng)和膀胱功能，術(shù)后即可活動(dòng)，避免了全麻或硬膜外麻醉伴發(fā)的臥床不動(dòng)和尿潴留等；（3）局部麻醉下疝修補(bǔ)手術(shù)前后均無需禁食，省去硬膜外麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后下床活動(dòng)和住院時(shí)間均明顯縮短；（4）局部麻醉下術(shù)中囑患者增加腹壓，易發(fā)現(xiàn)疝囊、隱匿疝，并可觀察修補(bǔ)的療效；（5）局部麻醉無需專業(yè)麻醉，降低住院費(fèi)用。但術(shù)中操作要求輕柔，富有耐心，與患者進(jìn)行良好的溝通。

局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全、可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)的方式，能夠有效控制術(shù)后疼痛[5]。局部麻醉的應(yīng)用，對(duì)于年老體弱或合并心肺功能不全，不能耐受其他麻醉的腹股溝疝患者手術(shù)已不是絕對(duì)禁忌。并且有報(bào)道雙側(cè)腹股溝疝亦可局部麻醉下順利完成手術(shù)[6]。本研究在局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中，取得了較好療效，沒有發(fā)生切口感染，明顯減輕術(shù)后疼痛，減少慢性疼痛的發(fā)生，提高術(shù)后舒適度，降低住院費(fèi)用。目前我們總結(jié)病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間也較短，在今后的使用中還要進(jìn)行更廣泛的臨床驗(yàn)證，選擇合適濃度局麻藥物及最小的局麻藥量，通過合理地應(yīng)用來避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Arthur GR，Covino BG.What is new in anestheties[J].Anesthesiology Clin North Am，1988，6：357-358.

[2] 張新，謝加?xùn)|，王蔭龍. Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝4011例. 國際外科學(xué)雜志：2011，38（9）：588-591.

[3]王林. 422例腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的麻醉方式探討. 重慶醫(yī)學(xué)： 2011， 40（5）：482-483.

[4]劉增亮，梁海生，王輝，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療硬化劑注射后復(fù)發(fā)性腹股溝疝25例[J/CD]. 中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7 （1）：35-37.

[5] 陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志：2005，20：107-108.

[6] 國永生. 腹股溝疝手術(shù)局部麻醉方法探討[J/CD.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2007，1（2）：62-63.