【摘要】

目的：探討超聲在宮腔內(nèi)節(jié)育器合并宮外孕誤診中的臨床價(jià)值。 方法：對(duì)我院50例宮腔內(nèi)節(jié)育器（IUD）合并宮外孕患者超聲檢查結(jié)果及術(shù)后診斷進(jìn)行分析。結(jié)果：50例患者中，44例診斷為宮內(nèi)節(jié)育器合并宮外孕，有6例誤診。誤診情況：有6例誤診為急性闌尾炎，3例誤診為功能失調(diào)性子宮出血，2例誤診為不全流產(chǎn)，2例誤診為宮內(nèi)孕，2例誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例誤診為急性胃腸炎；均及時(shí)糾正，無死亡病例發(fā)生。結(jié)論：超聲檢查能確診IUD位置，有助于宮外孕的診斷及鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)陰道超聲；經(jīng)腹彩超；節(jié)育器移位；節(jié)育器異位；取環(huán)

【中圖分類號(hào)】R187+.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-234-02

近年來宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterne devices，IUD）應(yīng)用增多，雖然經(jīng)歷了數(shù)代的改良，避孕的有效性和安全性都有很大改善，但仍有脫落、疼痛、月經(jīng)紊亂等副作用及并發(fā)癥，更有合并宮外孕的發(fā)生^[1]。

1臨床資料

1.1年齡：20-45歲，平均年齡34.6歲，其中24-35歲有30例，占60%。

1.2胎產(chǎn)次：50例中均為經(jīng)產(chǎn)婦，其中有15例為3次產(chǎn)，余為1～2次產(chǎn)，放置IUD前有6例患輸卵管妊娠切除術(shù)后。

1.3放置IUD至發(fā)生宮外孕時(shí)間：最短2個(gè)月，最長(zhǎng)10年，放置IUD1年內(nèi)宮外孕12例， 2年以上11例， 3年以上25例，占4年、5年以上各1例，其中有39例IUD位置下移，11例位置正常。

1.4超聲檢測(cè)： 儀器和檢測(cè)方法：采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，配有腹部探頭（TAS，3.5MHZ）及陰道探頭（TVS，5-9MHZ）?；颊呦冗m度充盈膀胱，取仰臥位，經(jīng)腹部在恥骨聯(lián)合上多切面探查。對(duì)節(jié)育器的形狀、位置、與子宮及子宮周圍組織的關(guān)系做詳細(xì)記錄。后排空膀胱進(jìn)行TVS，取膀胱結(jié)石位，檢查前探頭先涂超聲耦合劑，再套上無菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道作縱、橫、斜等多方位發(fā)檢查。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)：節(jié)育器下移：宮內(nèi)節(jié)育器上緣距宮底漿膜層>2.5cm。

2結(jié)果

50例患者中，44例診斷為宮內(nèi)節(jié)育器合并宮外孕，有6例誤診。誤診情況：有6例誤診為急性闌尾炎，3例誤診為功能失調(diào)性子宮出血，2例誤診為不全流產(chǎn)，2例誤診為宮內(nèi)孕，2例誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例誤診為急性胃腸炎；均及時(shí)糾正，無死亡病例發(fā)生。

典型病例分析：患者，女，25歲，主因嘔吐、腹痛半天來我院就診。患者查體：痛苦表情，神清，腹部壓痛明顯，時(shí)有嘔吐。無停經(jīng)史，無陰道出血等不適癥狀。查血常規(guī)：WBC>1.6×109/L，尿妊娠陰性。遂收入消化內(nèi)科，給予解痙止吐處理，2日后患者病情未見好轉(zhuǎn)，遂行超聲檢查：超聲示：子宮大小正常，宮腔內(nèi)可見節(jié)育器回聲，于右側(cè)附件區(qū)可見一均質(zhì)包塊回聲，大小約8.5×4.8cm，肝脾間、肝腎間、腸間隙可見液性暗區(qū)，診斷為左側(cè)不均質(zhì)包塊，宮外孕可能，腹盆腔積液，請(qǐng)查血HCG。血HCG回報(bào)：>380mIU/ml，請(qǐng)婦科會(huì)診，行后穹窿穿刺抽出不凝血，遂急轉(zhuǎn)婦科行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷：左側(cè)輸卵管妊娠。

3討論：IUD是一種安全、簡(jiǎn)便、長(zhǎng)效、可逆、不干擾性生活的避孕方法之一，已成為我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施，研究認(rèn)為IUD抗生素作用不僅限于宮腔，還通過改變和輸卵管液而損害配子結(jié)合，降低受精機(jī)會(huì)，但子宮內(nèi)放置IUD卻不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精著床，因此帶IUD一旦妊娠，宮外孕的機(jī)會(huì)相應(yīng)增加^[2]，達(dá)1.9%^[3]。在臨床實(shí)踐中，典型宮外孕只占20%左右，即有80%左右患者超聲表現(xiàn)不典型。加之有不詳停經(jīng)史，尿HCG陰性，即增加了診斷難度。

不典型宮外孕易與外科、婦科其他疾病混淆。術(shù)前及時(shí)診斷尤為重要。超聲的應(yīng)用為婦科急腹癥的病因診斷和鑒別診斷提供了術(shù)前依據(jù)^[4]。此患者腹腔內(nèi)出血刺激腹膜引起撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，伴有惡心嘔吐，易與消化胃腸痙攣相似。超聲能明確顯示腹腔有無積液、包塊等。

誤診原因分析：（1）患者癥狀不典型，醫(yī)師對(duì)病史、癥狀、體征缺乏全面分析而誤診；（2）某些醫(yī)師片面認(rèn)為IUD避孕效果好，對(duì)帶環(huán)宮外孕警惕性不高。常把陰道出血、輕微腹痛和IUD聯(lián)系起來，認(rèn)為癥狀可由IUD引起而誤診。所以診斷急腹癥要緊密結(jié)合臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及后穹窿穿刺。陰道后穹窿穿刺是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于盆腔積液患者。血HCG比尿HCG試驗(yàn)更為敏感，如果上升速度不正常提示宮外孕。有報(bào)道利用超聲、血HCG及腹腔鏡檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，在異位妊娠未破裂前就可確診，未破裂及流產(chǎn)型診斷率達(dá)87.3%^[5] ，從而減少臨床兇險(xiǎn)情況發(fā)生。

放置IUD后應(yīng)定期隨訪，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位、脫落并采取措施?？杀苊馊焉锇l(fā)生。對(duì)于子宮而言，IUD屬于異物，放置IUD短期內(nèi)，子宮對(duì)IUD尚未適應(yīng)，易發(fā)生月經(jīng)過多、陰道不規(guī)則流血、感染等并發(fā)癥，使IUD位置下移，導(dǎo)致宮內(nèi)孕或?qū)m外孕。因此放置IUD應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，減少炎癥的發(fā)生率，而對(duì)于帶環(huán)婦女出現(xiàn)腹痛、陰道不規(guī)則流血時(shí)，應(yīng)考慮到宮外孕的可能。

彩超因簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)而成為首選及必做檢查，而且應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情，而不致于誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)

[1] 周宇，彭琳.宮內(nèi)節(jié)育器帶器妊娠及異位妊娠的研究[J]，生殖與避孕， 2006，26（5）：307-314

[2] 龔曉華.放置IUD后異位妊娠36例分析[J].山東醫(yī)藥，2007，47924）：121

[3] Batar I，Kuukankorpi AI Siuander M etal.Five –year clinical experiences with Nova T380 copper IUD[J].Contraception.2002，66（5）：309-314

[4] 李桂芳，婦科急腹癥超聲診斷的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（1）：116

[5] 梁志玲，朱坤儀.異位妊娠150例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志[J].2001，17（3）：157