【摘要】

目的：探討新鮮重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法。 方法：對8例新鮮完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用可吸收縫合線對肩鎖及喙鎖環(huán)扎重建治療 ，術(shù)中用繞過鎖骨和喙突的環(huán)形結(jié)扎可吸收縫合線復(fù)位和固定肩鎖關(guān)節(jié)并重建肩鎖關(guān)節(jié)。結(jié)果 按照Lazzcano和Karlsson綜合術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn) ，優(yōu) 7例 ，良1例。結(jié)論 是治療新鮮重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】可吸收縫合線；肩鎖及喙鎖環(huán)扎；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；治療

【中圖分類號】R472 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-222-02

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種臨床上常見的脫位，約占肩部損傷的12%。根據(jù)Rockwood分型Ⅰ型和型Ⅱ目前普遍采用保守治療，而對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型應(yīng)用手術(shù)方法治療也有一定共識。但對于Ⅲ型采用何種方法，仍然存在著許多爭議。同時對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法也多種多樣。我們在這里報道8例 Rockwood Ⅲ型、IV型、V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，均以可吸收縫合線肩鎖及喙鎖環(huán)扎重建的方法進行治療。

1 材料和方法

1.1一般資料： 我們隨訪了2007年3月到2009年6月間經(jīng)可吸收縫合線肩鎖及喙鎖環(huán)扎重建方法治療的8例Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。8例中男7例，女1例；年齡26歲～45歲，平均年齡35.1歲；其中6例累及主力肩。損傷分型2例Ⅲ 型，1例Ⅳ型，5例Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其中7例為急性損傷（<3周），包括所有的Ⅳ型、Ⅴ型脫位以及1例Ⅲ型脫位；1例是慢性損傷（>3周）為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。致傷原因為摔傷2例，車禍傷6例。

1.2隨訪時間： 術(shù)后平均隨訪16.5個月（12個月～26個月）。最終隨訪時應(yīng)用放射學(xué)評估肩鎖對應(yīng)情況并采用ASES評分（American Shouledr Elbow Surgeons’score）和Constant-Murley 評分對肩關(guān)節(jié)功能進行評估。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的維持情況通過臨床查體及X光片來檢查，同時記錄患者的恢復(fù)體育運動及體力勞動的能力。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)：

采用Lazzcano和Karlsson^[1]綜合評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩部外觀正常，無畸形，肩關(guān)節(jié)活動自如，無痛，上肢肌力正常，恢復(fù)受傷以前的工作，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常小于等于4 mm，無融合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象；良：肩部外觀正常，無明顯畸形，肩關(guān)節(jié)活動無障礙，勞累后有不適或輕微疼痛，X線片示關(guān)節(jié)間隙正常小于等于4 mm，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象；中：鎖骨肩峰端稍向上突起，壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉受限，疼痛，上肢肌力大于等于4級，X線片示關(guān)節(jié)間隙小于等于7 mm，關(guān)節(jié)面不平整，稍模糊；差：肩部外觀明顯畸形，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，肩痛或夜間痛，疼痛較重，上肢肌力小于等于3級，X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，呈創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，或關(guān)節(jié)間隙大于等于8 mm。

1.4手術(shù)方法： 臂叢麻醉后，患肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。從肩鎖關(guān)節(jié)后下1cm，向前內(nèi)下到喙突作連續(xù)弧形切口，長約14cm。剝離鎖骨外1/3骨膜，充分顯露肩峰、鎖骨外1/3，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨盤，整復(fù)脫位。于鎖骨喙鎖韌帶粗隆稍前上部、斜方韌帶及錐狀韌帶鎖骨止點處，分別用2.5mm克氏針在鎖骨上垂直鉆兩個間距約1.5cm的平行骨孔。經(jīng)三角肌內(nèi)緣顯露喙突，經(jīng)喙突下穿過雙股可吸收縫合線，穿過鎖骨遠端骨孔，環(huán)繞兩周后捆扎固定，并縫合修復(fù)喙鎖韌帶。再用2.5mm克氏針分別在肩峰與鎖骨遠端即肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)矢狀位鉆孔，用引導(dǎo)針將雙股可吸收縫線引入骨孔，先環(huán)扎一股，另一股“8”字捆扎后將破裂的關(guān)節(jié)囊及鎖骨外端剝脫的骨膜復(fù)位，并盡可能用細絲線縫合，解剖修復(fù)斜方肌、三角肌在肩胛骨和鎖骨上的止點。術(shù)后三角巾懸吊制動，術(shù)后2周切口拆線，三角巾懸吊下開始肩關(guān)節(jié)的鐘擺樣運動和被動外旋鍛煉，4周后解除制動開始漸進性力量練習(xí)。建議患者術(shù)后6個月內(nèi)避免從事接觸性的體育活動及體力勞動。

2結(jié)果

所有的患者術(shù)中鎖骨遠端的高度均達到解剖復(fù)位，并在術(shù)后拍片證實。最終隨訪時平均ASES評分為95分。肩關(guān)節(jié)平均前屈上150°，外旋35°；平均Constant-Murley 評分為96分。本系列沒有神經(jīng)血管損傷方面的并發(fā)癥發(fā)生，也沒有看到鎖骨上鉆孔通過可吸收縫合線處發(fā)生骨折。

術(shù)后隨訪8例全部維持鎖骨遠端復(fù)位，未發(fā)現(xiàn)復(fù)位喪失。7例結(jié)果為優(yōu)，1例結(jié)果為良。優(yōu)良率100%。無關(guān)節(jié)活動受限或活動痛、切口感染及關(guān)節(jié)再脫位者。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點：肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨遠端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：a）關(guān)節(jié)囊及其加厚形成的肩鎖韌帶；b）三角肌及斜方肌的腱性附著部分；c）喙突至鎖骨的喙鎖韌帶（斜方韌帶與椎狀韌帶）。鎖骨與喙突平均距離為1.2 cm（1.1～1.3 cm）。肩鎖關(guān)節(jié)功能上屬微動關(guān)節(jié)，與胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨胸壁連接共同構(gòu)成肩帶，主要有上下、前后、旋轉(zhuǎn)三種基本運動形式，在肩胛帶功能和動力學(xué)上占有非常重要的位置。肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)一起在上肢外展180°活動中提供60°的活動范圍，同時參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運動。生物力學(xué)分析顯示，當(dāng)肩外展90°時，肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力已接近人體體重的2倍，故而肩鎖關(guān)節(jié)是一個力的傳遞關(guān)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)靈活運動的支撐點。因此，當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，不僅會產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、活動異常等癥狀，而且極大影響整個上肢的力量和運動范圍。肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前最常用的是Rockwood 分型^[2，3]。

Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷或部分撕裂，但仍保持完整，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶扭傷。鎖骨遠端水平面上不穩(wěn)定。常引起半脫位；Ⅲ型：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶都斷裂。三角斜方肌附著點撕裂。鎖骨遠端水平面和垂直面上都不穩(wěn)定。喙鎖間隙較正常增大25%～100%。Ⅳ型：Ⅲ型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時鎖骨后移進入或穿透斜方肌，移位固定；Ⅴ型：韌帶損傷和Ⅲ型相同，三角肌斜方肌筋膜破裂，鎖骨遠端移位更加嚴重，喙鎖間隙增大100%～300%；Ⅵ型：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂（喙鎖韌帶在肩峰下脫位時可以保持完整），鎖骨遠端移位到喙突下或肩峰下，較為少見。

我們認為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指征為：Ⅳ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位；經(jīng)我們至少3個月的保守治療后仍有明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛或功能受限的慢性?、笮图珂i關(guān)節(jié)脫位；因美觀等問題而要求手術(shù)的急性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位（通常為較消瘦的年輕女性患者）。

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法大致可分為5種：①肩鎖關(guān)節(jié)固定，伴或不伴韌帶修復(fù)。②喙鎖間內(nèi)固定，伴或不伴肩鎖韌帶修補或重建。③喙鎖韌帶重建。④動力性肌肉轉(zhuǎn)移，伴或不伴鎖骨遠端切除。⑤鎖骨遠端切除，伴或不伴喙鎖韌帶修復(fù)。其中肩鎖固定方法中傳統(tǒng)的金屬內(nèi)固定手術(shù)曾被認為是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的較好方法，但肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，牢固的金屬內(nèi)固定使肩鎖關(guān)節(jié)處于非生理狀態(tài).肩關(guān)節(jié)活動時在局部產(chǎn)生剪切力容易導(dǎo)致金屬固定物移位甚至疲勞斷裂。鎖骨鉤鋼板也一度成為手術(shù)治療首選方法，由于其引起肩痛、肩峰撞擊、再脫位、等并發(fā)癥可能，作用被重新審視。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療必須考慮以下幾點：①清除脫位處疤痕組織及血凝塊，以達到解剖復(fù)位。②修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊，以 維持肌力平衡，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直與水平穩(wěn)定。③可靠的固定以提供韌帶疤痕愈合的力學(xué)環(huán)境。④可進行早期無痛的功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。我們采用4股5號可吸收線環(huán)扎喙鎖關(guān)節(jié)重建韌帶，可提供足夠抗拉強度^[4]符合肩關(guān)節(jié)的解剖生理功能，對肩關(guān)節(jié)和周圍解剖關(guān)系影響不大?？晌湛p合線環(huán)扎重建肩鎖關(guān)節(jié)，可以避免克氏針、螺釘?shù)汝P(guān)節(jié)內(nèi)固定產(chǎn)生的問題包括產(chǎn)生和加劇關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、內(nèi)固定物遷移等等，能有效維持肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，可對重建的肩鎖韌帶愈合過程中提供良好的保護，可早期鍛煉避免發(fā)生繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬。本組患者術(shù)后隨訪未出現(xiàn)再脫位，說明該方法重建肩鎖喙鎖韌帶，復(fù)位及維持復(fù)位好，固定牢靠，可以耐受肩關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[5]表明此類可吸收材料具有良好的組織相容性，植人體內(nèi)無毒性反應(yīng)，能和骨組織牢固連接生長。本組患者術(shù)后無不良反應(yīng)，切口均甲級愈合，說明臨床應(yīng)用安全可靠。該可吸收縫線在體內(nèi)180天左右吸收。較之金屬內(nèi)固定方法，具有無須再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的優(yōu)點，從而減輕了患者痛苦，降低了感染機會。我們認為應(yīng)用可吸收縫合線環(huán)扎重建肩鎖及喙鎖關(guān)節(jié)的方法治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位操作簡便，療效可靠，同時無需再手術(shù)取出內(nèi)固定，無植入物并發(fā)癥。是治療移位較大的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種有效的方法。

參考文獻

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