【摘要】

目的：探討腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎治療雙側(cè)精索靜脈曲張的臨床價(jià)值。方法： 回顧性分析2008年～～2013年60例雙側(cè)精索靜脈曲張患者的臨床資料，采用腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果：60例手術(shù)均順利完成，1側(cè)手術(shù)時(shí)間10～25min，平均14min； 術(shù)后無明顯外科并發(fā)癥，術(shù)后2～4天出院，平均3天。術(shù)后55例隨訪6月～2年，其中4例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈，余51例癥狀消失；術(shù)前22例精液質(zhì)量差不育者，術(shù)后復(fù)查精液18例改善或正常，其中6例其妻受孕。結(jié)論：腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎創(chuàng)傷小、療效好，對治療雙側(cè)精索靜脈曲張尤為適用。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張； 腹腔鏡； 結(jié)扎術(shù)

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-218-02

精索靜脈曲張是年輕男性常見的疾病，手術(shù)方法很多。近年來我們采用腹腔鏡下治療雙側(cè)精索靜脈曲張，效果滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料：

本組60例，年齡17～45歲，平均25歲，病程1～8年。均為雙側(cè)精索靜脈曲張，其中輕度精索靜脈曲張者32側(cè)，中度者51側(cè)，重度者37側(cè)。以不同程度的陰囊墜脹感或腹股溝牽涉不適就診者36例，婚后不育精液檢查異常且陰囊墜脹感者15例，無自覺癥狀精液檢查異常者9例。8例曾行單側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)。查體：陰囊內(nèi)可觸及不同程度蚯蚓狀曲張的靜脈團(tuán)，平臥位減輕或消失。彩超檢查排除腫瘤等壓迫引起的繼發(fā)性因素，均為原發(fā)性精索靜脈曲張。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

1.2 手術(shù)方法：

全麻后，頭低足高15°～25°平臥位。經(jīng)臍緣置入氣腹針或直接用安全穿刺套管進(jìn)入腹腔，腹壓充氣至12～15mmHg，置入腹腔鏡，分別在Mcburney點(diǎn)及左邊反Mcburney點(diǎn)處置入5mm及10mm工作套管。放入分離鉗及電凝鉤，在腹股溝管內(nèi)環(huán)處找到精索血管，透過腹膜多可見藍(lán)紫色的精索內(nèi)靜脈，距內(nèi)環(huán)上方2cm精索血管外側(cè)剪開后腹膜，上下游離1～2cm，顯露并游離出精索血管束，將精索內(nèi)動靜脈分開，游離所有曲張的靜脈，上下游離后兩端置生物夾結(jié)扎，剪斷精索靜脈。同法處理對側(cè)靜脈。處理左側(cè)時(shí)，常需游離乙狀結(jié)腸粘連帶以更好顯露精索血管。檢查無遺漏的精索靜脈曲張后結(jié)束手術(shù)，查術(shù)野無損傷及明顯出血，拔出套管，不留置引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

60例行腹腔鏡下雙側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，均順利完成。1例術(shù)中因氣腹腹脹難忍改全麻 1側(cè)手術(shù)時(shí)間10～25min，平均14min。1例于術(shù)后3天發(fā)生睪丸腫大疼痛，經(jīng)抗炎治療后治愈；余術(shù)后無明顯外科并發(fā)癥，手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，術(shù)后第1天腸道功能均恢復(fù)正常，術(shù)后2～4天出院，平均3天。出院時(shí)45例臨床癥狀消失，9例癥狀較輕，6例仍有陰囊墜脹感。術(shù)后55例獲得隨訪6 個月～ 2年，其中4例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈，余51例癥狀消失，無1例睪丸萎縮、壞死或鞘膜積液發(fā)生；術(shù)前22例精液質(zhì)量差不育者，術(shù)后復(fù)查精液18例改善或正常，其中6例其妻受孕。

3 討論

精索靜脈曲張是青壯年常見疾病，約占男性人群的10%～15%，其中21%～41%因不育就診^[1]（吳階平）。傳統(tǒng)認(rèn)為左側(cè)精索靜脈曲張多發(fā)生于左側(cè)，右側(cè)少見。但實(shí)際上右側(cè)發(fā)病率并不低，近年來超聲檢查顯示雙側(cè)精索靜脈曲張比例大大增加，雙側(cè)曲張的發(fā)病率可達(dá)50%以上。Trussell^[2]等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)雙側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率達(dá)46%-70%，不育門診經(jīng)超聲檢查58例精索靜脈曲張，發(fā)現(xiàn)45例為雙側(cè)精索靜脈曲張，比率高達(dá)77.5%。所以在臨床上發(fā)現(xiàn)一側(cè) 精索靜脈曲張者，應(yīng)注意對側(cè)曲張的可能。精索靜脈曲張系靜脈回流受阻或瓣膜失效造成睪丸附睪一系列病理生理改變，引起不育及睪丸墜脹感等臨床癥狀。

對于較輕的精索靜脈曲張予較緊的短褲促進(jìn)回流或臨床觀察。對于癥狀嚴(yán)重的重度精索靜脈曲張，已影響日常生活或保守治療癥狀不緩解者；精液異常伴有不育者，無論精索靜脈曲張輕重，均應(yīng)手術(shù)。另外，青少年期精索靜脈曲張可導(dǎo)致睪丸漸進(jìn)性病理改變，若有睪丸體積縮小傾向者，應(yīng)盡早手術(shù)有助于預(yù)防成年后不育。手術(shù)方式多種多樣，最終都是阻斷精索內(nèi)靜脈反流，大體分為經(jīng)腹股溝途徑和腹膜后途徑精索靜脈高位結(jié)扎，包括開放術(shù)式、顯微鏡術(shù)式及介入曲張靜脈栓塞術(shù)，療效評價(jià)不一。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是近些年開展的微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且療效滿意，臨床應(yīng)用日益增多。與其他術(shù)式相比具有一定的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；（2）腹腔鏡的放大作用使視野清晰，易分辨精索動、靜脈；（3）結(jié)扎位置高，不會損傷輸精管及動、靜脈；（4）可以避免經(jīng)腹股溝途徑或腹膜后途經(jīng)引起的血管損傷；（5）對于肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)后復(fù)發(fā)者；（6）對雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)手術(shù)，不需另外切口。

我們近些年采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張，取得滿意效果。術(shù)中借助腹腔鏡的放大作用可清楚視見腹股溝內(nèi)環(huán)，左側(cè)由于乙狀結(jié)腸的覆蓋常需游離粘連帶顯示視野，牽拉同側(cè)睪丸，在內(nèi)環(huán)上方可見精索血管束，而輸精管則向內(nèi)下方走行，精索血管束與輸精管之間可見搏動明顯的髂外動脈及較粗的髂外靜脈。剪開精索筋膜后多可見到藍(lán)紫色的精索內(nèi)靜脈，精索內(nèi)動脈多位于血管束的內(nèi)側(cè)，顏色稍紅，?？梢姷讲珓?，分離結(jié)扎精索靜脈，保留動脈以預(yù)防睪丸萎縮，保留淋巴管防止術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生。由于內(nèi)環(huán)以上的精索靜脈曲張與輸精管已分開，且動脈分支較多，傳統(tǒng)Palomo術(shù)式主張包含精索內(nèi)動脈的精索血管集束結(jié)扎，復(fù)發(fā)率很低且無睪丸萎縮，但術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率升高，可達(dá)29.8%^[4]。改良Palomo術(shù)式保留精索內(nèi)動脈及淋巴管，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率明顯降低，但精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率升高^[5]。我們體會對不育癥患者來說，保留精索動脈對提高精子活力肯定有益，應(yīng)盡量保留動脈；但如果游離過程中出血或血管痙攣等造成難以分離，不可強(qiáng)行分離，可將精索動靜脈一并結(jié)扎。即使不慎損傷了睪丸動脈，由于還有輸精管動脈和陰囊動脈的側(cè)支供應(yīng)，一般不至于引起辜丸萎縮 Su。等^[3]應(yīng)用Doppler彩超證實(shí)該術(shù)式術(shù)后仍有持續(xù)血流支持睪丸，血流來自提睪肌動脈和輸精管動脈，二者均為腹壁下動脈的分支。本組12側(cè)行精索集束結(jié)扎后未見精索靜脈曲張復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，1側(cè)出現(xiàn)睪丸鞘膜積液行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)后痊愈。

不育是精索靜脈曲張手術(shù)的另一個主要指征，大約40%不育男性有精索靜脈曲張，其中67%精索靜脈曲張矯正后改善了精子參數(shù)，伴有精漿中S-fas的上升。還有1/3病人對手術(shù)無反應(yīng)，這或許是因?yàn)榫淤|(zhì)量低下可能存在多因素的緣故，或許因?yàn)閷?shí)際存在雙側(cè)精索靜脈曲張而臨床僅發(fā)現(xiàn)和糾正單側(cè)的緣故。

另外，術(shù)前不需留置胃管，適當(dāng)頭低足高位腸管即可向上移動，術(shù)前留置尿管使膀胱排空尿液，則盆腔視野更加清楚；術(shù)后患者有時(shí)感覺睪丸仍然墜脹感甚至加重，發(fā)生無菌性附睪炎一例，左睪丸疼痛1例（排除其他原因），對癥治療2～6月后緩解?？赡苡捎诓G丸附睪短期內(nèi)缺血、缺氧引起的炎癥反應(yīng)所致。

參考文獻(xiàn)

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