【摘要】

目的： 總結(jié)小兒活體肝移植的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)2013年8月施行的一例小兒活體原位部分肝移植手術(shù)進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精心的術(shù)后護(hù)理，以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)受體病情及其各項(xiàng)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，有效的預(yù)防了各種臨床并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 供體患者術(shù)后恢復(fù)良好，兩周后順利出院；受體患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，五周后順利出院并健康存活。 結(jié)論 小兒活體肝移植手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、護(hù)理要求嚴(yán)格，故先進(jìn)的監(jiān)護(hù)技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理對(duì)小兒肝移植手術(shù)至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】小兒活體肝移植；術(shù)后護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-197-01

小兒活體肝移植手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、護(hù)理要求極其嚴(yán)格。在整個(gè)移植過(guò)程中，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的術(shù)后護(hù)理可有效減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2013年8月施行一例小兒活體原位部分肝移植手術(shù)，患者健康存活?，F(xiàn)報(bào)到如下。

1臨床資料

1.1一般資料： 選取我院2013年8月1例患兒，年齡7歲，患威爾森氏病，受體術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷相符。供體與受體為祖孫關(guān)系。血型O型，完全相符。

1.2結(jié)果供體患者術(shù)后兩周順利出院；受體患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，五周后順利出院并健康存活。

2術(shù)后護(hù)理

2.1生命體征的監(jiān)護(hù)： 術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)其生命體征、中心靜脈壓、脈壓差、液體出入量、肢體末梢循環(huán)，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能和血藥濃度，密切觀(guān)察引流物的顏色、性狀及腹壁緊張度的變化，收縮壓應(yīng)控制在75～135mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg，中心靜脈壓維持在10 mmHg，尿量>1000～1500ml。

2.2飲食護(hù)理： 本例患兒術(shù)后第3天胃腸功能恢復(fù)、胃管拔除后先進(jìn)食少量溫水，無(wú)嘔吐再給予低鹽、低脂肪、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，逐步過(guò)度到半流質(zhì)、普通飲食。術(shù)后2周內(nèi)，所有飲食均需加熱消毒方可食用，禁食乳酸類(lèi)飲料及增強(qiáng)抵抗力的食物。本例患兒在術(shù)后第7天進(jìn)食果汁飲料后出現(xiàn)腹瀉，5-6次/d，經(jīng)及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及采取綜合治療措施后腹瀉得到糾正，未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。

2.3體位： 術(shù)后早期由于移植肝與膈肌等組織尚未形成粘連，體位改變有可能造成門(mén)靜脈和下腔靜脈受壓或扭曲，影響肝臟的血液循環(huán)。因此，受體在術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，禁止右側(cè)臥位，術(shù)后2—3天由護(hù)士輔助床上翻身，術(shù)后一周允許下床活動(dòng)。

2.4 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.4.1急性排斥反應(yīng)。術(shù)后2周內(nèi)最為常見(jiàn)，因此，規(guī)范合理應(yīng)用免疫抑制劑，維持血藥濃度準(zhǔn)確穩(wěn)定，可以降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生，保證移植肝患者順利地存活^[1]。目前抗排斥的治療有以普樂(lè)可復(fù)（FK506）和環(huán)孢霉素A（CaA）兩大方案，據(jù)長(zhǎng)期觀(guān)察，兩者長(zhǎng)期效果基本相似。但考慮到患兒今后的成長(zhǎng)發(fā)育，類(lèi)固醇激素一般在六個(gè)月以后停藥。若出現(xiàn)排斥反應(yīng)，大部分經(jīng)激素的沖擊療法科獲得滿(mǎn)意的治療效果。本患兒在術(shù)中肝臟恢復(fù)血液灌注后，立即靜脈滴注甲潑尼龍，術(shù)后免疫抑制劑采用FK506。護(hù)理中嚴(yán)格掌握免疫抑制劑的使用方法及注意事項(xiàng)：①口服FK506在餐前1 h或餐后2～3h服用，服藥時(shí)間必須準(zhǔn)確.推遲或提前不能超過(guò)30min，腹瀉和嘔吐會(huì)影響FK506的吸收，須根據(jù)嘔吐及腹瀉的量及次數(shù)給予追加藥物。②嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，服藥前須雙人核對(duì)姓名、藥名、劑量、時(shí)間和用法，并簽字。③術(shù)后每周監(jiān)測(cè)FK506血藥濃度，在清晨服用FK506前血藥濃度處于低谷期抽血，血藥濃度維持在10-15μg/dl為宜。

2.4.2預(yù)防和控制感染。肝移植術(shù)后由于常規(guī)大量免疫抑制劑及抗生素的應(yīng)用，受體抵抗力下降，易發(fā)生各種感染^[2]。本患兒在術(shù)后入住肝移植ICU病房，進(jìn)行嚴(yán)密的保護(hù)性隔離。術(shù)后根據(jù)病情盡早停用呼吸機(jī)，拔除氣管內(nèi)插管，鼓勵(lì)患兒咳嗽，霧化吸入，拍背協(xié)助排痰，并注意呼吸次數(shù)及呼吸音的變化。維持全身皮膚黏膜的完整性，合理使用抗生素.定期遵醫(yī)囑對(duì)血、尿、膽汁、咽拭子和腹腔引流液做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。本患兒術(shù)后未出現(xiàn)毒血癥，也未發(fā)生二重感染。

2.4.3移植肝的血管并發(fā)癥。常見(jiàn)于術(shù)后2周內(nèi)，多發(fā)生在術(shù)后3～7d。包括肝動(dòng)脈、肝靜脈和門(mén)靜脈栓塞3種類(lèi)型，其中肝動(dòng)脈血栓形成是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥^[3]。這是由于手術(shù)后早期凝血系統(tǒng)比抗凝系統(tǒng)恢復(fù)的早，因此術(shù)后早期處于高凝狀態(tài)，加上小兒肝動(dòng)脈直徑小，以及排斥反應(yīng)引起血流減慢和內(nèi)皮受損，小兒活體肝移植動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為9%-20%。術(shù)后應(yīng)用彩色多普勒超聲波監(jiān)測(cè)血管的變化是必不可少的手段之一。在沒(méi)有出血傾向的前提下，凝血酶原時(shí)間在25s內(nèi)不必糾正，術(shù)后常規(guī)行2周左右的低分子肝素治療，術(shù)后半年內(nèi)需口服抗凝藥物。本患兒術(shù)后1周內(nèi)每天行彩超檢查肝動(dòng)脈、肝靜脈及門(mén)靜脈血流狀況及血管口徑的變化.術(shù)后1周后行彩超2次/周，直至術(shù)后1個(gè)月。低分子肝素治療2周后停止。凝血酶原時(shí)間控制在20-25s，直至順利出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 王丹.陳明霞.王素英，等.親體部分肝移植術(shù)患兒圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37（6）：419—120

[2] Buell JF， Funaki B， Cronin DC， et al.Long-term venous complications after full-size and segmental pediatric liver transplantation.2002，236（5）：658-666

[3] Jain A， Reyes J， Kashyap R， et al.Long-term survival after liver transplantation in 4000 consecutive patients at a single center.Annals of Surgery， 2000，232（4）：490-500