【摘要】

目的：探討外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）在肝膽外科肝癌化療患者中的應(yīng)用。方法：對69例行PICC置管的肝癌化療患者進行回顧性分析。結(jié)果：本組病人一次置管成功率94%，留置時間65天至185天，無感染及出血，傷口愈合好。結(jié)論：PICC具有操作簡便、成功率高、減輕病人反復穿刺的痛苦等優(yōu)點，保證腫瘤患者化療的順利完成，減輕患者的痛苦。掌握正確的護理，能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間。

【關(guān)鍵詞】外周靜脈穿刺中心靜脈置管；化療；護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-196-02

化療是腫瘤患者常用的治療方法之一。為了減少全程、大劑量、強刺激的靜脈化療藥物的毒副反應(yīng)，臨床上采用PICC的輸液途徑，保證化療的順利完成，減輕患者的痛苦。我科共69例肝癌患者選用PICC作為靜脈通道進行化療。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1臨床資料

2013年1月以來，對我科住院的69例肝癌患者進行PICC置管化療，其中男49例，女20例，置管時間為65天至185天，平均置管時間為115天。65例一次置管，成功率94%。

2方法

2.1物品準備：

美國巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包、皮尺、止血帶、無菌手套、棉簽、碘伏、0.9%氯化鈉注射液、3L粘貼傷口敷料1張、彈力繃帶1個、可來福無針密閉輸液接頭、5ml、20ml 注射器各1付。

2.2 穿刺部位及血管選擇：

首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。

2.3操作步驟：

病人平臥，上臂外展90°，用傳統(tǒng)的“橫L行”外測量法及用“一字行”外測量法^[1]，測量置入的長度。建立無菌區(qū)，打開PICC導管包，用生理鹽水預(yù)沖導管，消毒穿刺部位，消毒范圍以穿刺點為中心，10 cm×10 cm，消毒3遍。穿刺角度15°～30°角，穿刺回血后將可管鞘一起向前送，直到管鞘很好地進入血管內(nèi)，沿管鞘送入導管；囑病人頭偏向穿刺側(cè)，以防導管進入頸內(nèi)靜脈，將導管推送至預(yù)定位置，緩慢將支持導絲撤出，用注射器連接導管尾端抽回血，見回血后用生理鹽水沖洗管腔，導管尾端接可來福無針密閉輸液接頭，固定導管。常規(guī)X線檢查確定導管頭端的位置，正確后接輸液裝置輸液，記錄術(shù)中情況和導管插入長度及外露的長度、固定情況、穿刺者姓名、導管尖端位置。

3 護理

3.1置管前護理：

確認病人身份，評估病人的血管條件，是否有過敏史、手術(shù)史及凝血功能情況。向病人講解PICC術(shù)的目的：、作用、注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥及費用情況，使病人能夠更好地配合護士穿刺，患者需簽署置管同意書。

3.2置管中的護理：

置管中注意保暖，導管進入肩部時，囑病人頭偏向穿刺側(cè)，以防導管進入頸內(nèi)靜脈。

3.3置管后護理

3.3.1敷料的選擇及更換：

置管后如無滲血滲液，置管次日更換1次敷料，以后每周更換2次敷料。換藥時注意觀察導管有無脫出，穿刺點有無紅腫滲液，對過敏體質(zhì)的病人可采用一次性小敷貼覆蓋在穿刺點上，然后再用透明敷貼固定。貼膜時注意無張力法，讓貼膜與人體皮膚充分貼合，不留氣泡。記錄PICC穿刺時間、換膜時間及操作者姓名。

3.3.2沖管及封管：

每次輸液前用10 ml生理鹽水沖管，確認導管通暢后，方可連接輸液管道。輸入大分子液體后需用生理鹽水沖管，防止堵塞導管，每次輸液完畢后以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水20 ml，當剩余最后2 ml鹽水時，邊直接推注注射器的活塞，邊分離注射器。

3.3.3預(yù)防感染：

聯(lián)合化療病人，胃腸反應(yīng)明顯，應(yīng)鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富、易消化食物，食欲欠佳者遵醫(yī)囑合理補充液體，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。聯(lián)合化療的病人白細胞低，易發(fā)生感染。執(zhí)行各項治療護理時必須嚴格無菌操作；注意觀察局部皮膚以及病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)感染癥狀及早處理。

3.3.4妥善固定導管：

脫管主要與導管固定不牢、肢體活動過度或外力的牽拉及病人的體位有關(guān)。妥善固定導管，留在體外的導管，應(yīng)呈“S”形或弧形固定。同時，在更換敷料時應(yīng)注意切忌將導管拉出，嚴格交接班，每次護理導管后常規(guī)記錄導管留在體內(nèi)的長度，判斷導管有無滑出，并及時處理。指導病人置管側(cè)肢體勿負重和過度活動。若同時使用彈力繃帶固定可來福接頭，效果滿意^[2]。

3.4常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.4.1穿刺點出血：

一般發(fā)生在術(shù)后24 h～48 h。主要是跟穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時間短、血小板低下、機體的凝血功能障礙、術(shù)肢活動過頻、動作過大有關(guān)。置管前對病人血常規(guī)、凝血機制進行實驗室檢查，穿刺時應(yīng)選擇彈性好的血管穿刺，穿刺后按壓30 min， 24 h內(nèi)限制術(shù)肢活動。使用棉紗敷料覆蓋穿刺點，外貼3M 透明敷料， 并予紗布墊壓迫在穿刺點上方，外用3M自黏繃帶包扎，壓迫4 h。做好病人的健康教育，囑病人置管后24 h適當限制手臂的活動，臥床時避免壓迫置管手臂，以防止出血，如發(fā)現(xiàn)滲血，用腎上腺素涂于PICC穿刺點止血。

3.4.2感染：

與無菌觀念不強、自身免疫力低下有關(guān)。表現(xiàn)為穿刺點紅、腫、熱、痛，膿性分泌物。處理方法：嚴格無菌操作，加強換藥，局部涂抗生素軟膏。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹等，應(yīng)拔出導管行導管尖端細菌培養(yǎng)。

3.4.3導管堵塞：

主要原因是導管維護方法不正確，在輸注高濃度藥液后沒有及時沖管，在輸液間歇期沒有定時正壓封管，造成堵塞。處理方法：輸液前用生理鹽水脈沖沖管，輸液后正壓封管至最后2 ml鹽水時，邊直接推注注射器的活塞，邊分離注射器。在輸注大分子或黏附性大的藥物后用生理鹽水沖管，如確定導管堵塞，用生理鹽水通管無效時，可遵醫(yī)囑用尿激酶溶栓。若上述方法仍無效考慮拔管。

3.4.4靜脈炎：

與穿刺時操作不當，損傷血管內(nèi)膜；置管側(cè)肢體初期活動頻繁；選擇的導管型號與血管的內(nèi)徑大小不適宜；導管材料過硬有關(guān)，表現(xiàn)為穿刺點紅腫、硬結(jié)、化膿及沿靜脈走向的發(fā)紅、腫脹、疼痛，嚴重者出現(xiàn)菌血癥，合并全身感染。因此置管時必須嚴格無菌操作，根據(jù)病人情況選擇材質(zhì)好的導管，送管時動作輕柔，減少對血管壁的機械性刺激。發(fā)生局部紅、腫、痛、瘙癢等皮炎樣改變時，立即囑病人抬高患肢，避免劇烈活動，促進靜脈回流以緩解癥狀，在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷，嚴重時應(yīng)拔管。換藥時注意要從穿刺點中心向外呈螺旋消毒，直徑大于20 cm，敷貼被污染時及時更換。

3.5健康教育：

出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導等。置管上肢不要做劇烈運動，應(yīng)避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳、盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時請專業(yè)護士處理。

4總結(jié)

PICC置管技術(shù)已在臨床得到廣泛運用，具有操作簡便、成功率高、減輕病人反復穿刺的痛苦等優(yōu)點，我科通過對68例肝癌病人采用PICC置管，提高了病人的舒適度，掌握正確的護理，同時進行有效的健康教育，就能保證化療的順利完成，能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，延長置管時間。

參考文獻

[1] 王曉婭，徐氚，陳向榮，等.PICC術(shù)外測量方法的改進.護理研究，2004，19（7）：1184.

[2] 張力，李則賓.可來福接頭巧固定.護理學雜志，2005，20（2）：27.