【摘要】

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）在老年胃腸道術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值和總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)。方法：選擇50例老年胃腸癌根治術(shù)后經(jīng)外周靜脈TPN病例，平均應(yīng)用TPN時(shí)間10.5天。采用“三合一”方法配制以葡萄糖―脂肪雙能源的3L營(yíng)養(yǎng)液，并在其中按1∶10加入胰島素。結(jié)果：大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后40例（80%）患者在短期內(nèi)獲得或接近于正氮平衡。2例出現(xiàn)術(shù)后切口輕度感染，3例發(fā)生外周靜脈炎。結(jié)論：在老年胃腸道術(shù)后短期應(yīng)用經(jīng)外周靜脈途徑TPN是一種簡(jiǎn)便、安全的方式，既有利于患者康復(fù)，也易于操作和觀察，可大大減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】老年；胃腸道術(shù)后；外周靜脈；腸外營(yíng)養(yǎng)支持

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.9+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-187-02

全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是現(xiàn)代外科的重要進(jìn)展之一，它不僅可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，而且降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合。有報(bào)道^[1，2]外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在50%以上，尤其老年人蛋白熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中很常見(jiàn)，因此，恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。本文總結(jié)了50例老年胃腸道術(shù)后經(jīng)外周靜脈TPN支持，討論經(jīng)外周靜脈TPN在老年胃腸道術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)及其護(hù)理體會(huì)。

1資料與方法

1.1一般資料： 選擇50例老年胃癌根治術(shù)或結(jié)直腸癌根治術(shù)后圍手術(shù)期經(jīng)外周靜脈TPN支持病例，男38例，女12例。年齡60～81歲，平均73.2歲。術(shù)后第一天開(kāi)始應(yīng)用TPN，時(shí)間在7～14天，平均應(yīng)用TPN時(shí)間10.5天。

1.2TPN配制原則： （1）以葡萄糖―脂肪雙能源作為T(mén)PN供熱源，其中脂肪乳劑提供40%左右熱能；（2）常規(guī)給予鉀、鈉、鈣、鎂、磷制劑補(bǔ)充電解質(zhì)和補(bǔ)充維生素；（3）一般情況應(yīng)用平衡氨基酸提供氮源，若肝、腎功能不良者可分別選用高支鏈氨基酸或9AA支鏈氨基酸，以減少肝腎功能損害。

1.3TPN營(yíng)養(yǎng)液的配置： 我院建立了專用配液室及層流凈化配液操作臺(tái)，采用“三合一”方法，在嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)下先將微量素加入氨基酸中，將各種電解質(zhì)、胰島素加入葡萄糖溶液中，維生素類(lèi)加入脂肪乳劑中，以氨基酸―糖―脂肪的順序混入3L靜脈輸液袋中。一般患者在營(yíng)養(yǎng)液中按1∶10加入胰島素，血糖增高時(shí)可根據(jù)血糖值，酌情增加胰島素量，最多可加至1∶2的比例。所以應(yīng)用TPN期間，每日監(jiān)測(cè)尿糖4次，每3日測(cè)定糖1次隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。配制好的營(yíng)養(yǎng)液放置4℃恒溫箱中保存?zhèn)溆茫铋L(zhǎng)可保留24h。

1.4穿刺針及穿刺部位的選擇： 在嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)操作下，選擇帶有外套管的靜脈留置針，外徑最好在1mm以下，一般選用20～23號(hào)套管針，在上肢前臂靜脈穿刺留置套管。采用9cm×10cm大小一次性透明無(wú)菌輔料，妥善固定套管及管道。

1.5TPN期觀察： 觀察在TPN期間患者的血糖、氮平衡以及術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組病例通過(guò)手術(shù)后的TPN支持，大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，術(shù)后40例（80%）患者在短期內(nèi)獲得或接近于正氮平衡。僅有出現(xiàn)2例術(shù)后切口輕度感染，3例發(fā)生外周靜脈炎，后經(jīng)臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施得以治愈。

3討論

3.1TPN在老年患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值：

老年患者由于生理、心理方面因素的影響，會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)攝取不足和消化吸收功能減退，因而常常引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，再者惡性腫瘤的慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷造成高分解代謝和合成障礙以及術(shù)后禁食，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。這種嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)不僅易導(dǎo)致感染和傷口愈合不良^[3]，嚴(yán)重者可加重器官功能衰竭和死亡率上升。研究表明僅用常規(guī)外周靜脈補(bǔ)液只能滿足機(jī)體生理需要的25%～33%，術(shù)后約87%患者仍為負(fù)氮平衡^[3]。本組50例消化道惡性腫瘤術(shù)后經(jīng)TPN支持，大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，患者體重?zé)o明顯下降，術(shù)后40例（80%）患者還在短期內(nèi)獲得或接近于正氮平衡，僅有2例術(shù)后切口輕度感染，說(shuō)明TPN在老年患者術(shù)后恢復(fù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，增強(qiáng)了患者的抗感染能力和手術(shù)耐受力。

3.2應(yīng)用TPN支持的途徑選擇： 研究表明，>14天的TPN適用于經(jīng)中心靜脈途經(jīng)輸注，并可減少血栓性靜脈炎。短期（<14天）TPN者選用經(jīng)外周靜脈途徑輸注則是一種簡(jiǎn)便易行的方法，其優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；安全，操作簡(jiǎn)便，可避免經(jīng)中心靜脈穿刺的多種并發(fā)癥：如感染、栓塞、氣胸等。本組TPN均選用經(jīng)外周靜脈途徑輸注，術(shù)后TPN時(shí)間7～14天，只有3例發(fā)生外周靜脈炎，推測(cè)其原因可能與應(yīng)用糖濃度偏高（>10%以上）或TPN時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>7天）有關(guān)。因此，在選用經(jīng)外周靜脈途徑TPN時(shí)，盡可能配制等滲營(yíng)養(yǎng)液，以減少對(duì)血管的刺激和外周靜脈炎的發(fā)生。

3.3TPN的護(hù)理注意要點(diǎn)： （1）盡管本組配制的3L營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓接近于等滲，然而由于老年人的血管彈性差，仍然避免不了靜脈炎的發(fā)生，這在實(shí)際工作中需多加以注意。（2）營(yíng)養(yǎng)液滴速的控制。高血糖是TPN過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，手術(shù)及創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性的血糖代謝紊亂，如果輸入過(guò)快或濃度過(guò)高的葡萄糖極易發(fā)生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能發(fā)生高滲性非酮性昏迷。因此，本組患者全部采用輸液泵控制24h持續(xù)勻速輸注。每日測(cè)定尿糖4次，定期測(cè)定血糖和電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整配方中胰島素的用量加以調(diào)控血糖，無(wú)一例發(fā)生高滲性非酮性昏迷或低血糖。（3）由于術(shù)后疼痛，老年患者易產(chǎn)生躁動(dòng)，因此選擇健康的、較粗的、較直的上肢前臂靜脈，避免在不宜固定的關(guān)節(jié)部位穿刺或在同一靜脈反復(fù)穿刺。一般每隔3日更換1次注射部位。老年人對(duì)疼痛和腫脹感反應(yīng)遲鈍，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者靜脈穿刺部位有紅腫或藥液外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除，重新穿刺。當(dāng)發(fā)現(xiàn)套管針阻塞時(shí)，可試用無(wú)菌生理鹽水低壓沖擊，若阻力很大，不可強(qiáng)力沖通，應(yīng)予拔除，以免血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)。（4）由于TPN輸注時(shí)間長(zhǎng)，可為患者提供帶有滑輪的輸液架，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，有利于體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和傷口愈合。

總之，對(duì)于短期應(yīng)用TPN配合治療，選擇經(jīng)外周靜脈途徑輸注營(yíng)養(yǎng)液是一種簡(jiǎn)便、安全的方式，易于觀察，可大大減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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