【摘要】

目的： 總結(jié)合并其他臟器損傷的復(fù)雜肝外傷的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)， 探討針對(duì)復(fù)雜肝外傷的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理方法。方法： 對(duì)2007- 2013年我科收治的37例復(fù)雜肝外傷病人的護(hù)理過程進(jìn)行回顧分析。結(jié)果： 37例病人中，非手術(shù)13例， 中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，治愈25例，死亡12例。結(jié)論： 通過有效急救、快速建立輸液通道與液體復(fù)蘇、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情的變化并及時(shí)處理、有效發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥與合并癥，明顯提高了患者的生存率。

【關(guān)鍵詞】肝外傷； 多發(fā)臟器損傷； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-174-01

肝外傷是腹部外傷中較常見的類型，病情緊急，發(fā)展迅速。近年來隨著建筑和交通事業(yè)的發(fā)展其發(fā)病呈上升趨勢(shì)。當(dāng)合并有其他臟器的多發(fā)性損傷者往往病情更加復(fù)雜，病死率高。

早期正確診斷、快速液體復(fù)蘇以及不失時(shí)機(jī)的手術(shù)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵^[1]。精心有效的護(hù)理對(duì)成功搶救患者的生命亦十分重要。我科自2007- 2013年收治37例復(fù)雜肝外傷病人，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組37例，男29例，女8例；年齡22～ 65 歲， 平均年齡40 歲； 患者均有明顯外傷史， 其中車禍傷15例， 墜落傷17例， 撞擊傷2例， 穿刺傷3例， 擠壓傷5 例；合并顱腦外傷5例、胸外傷12例、腎挫傷9例、脾破裂3例、胃腸道損傷4例、胰腺損傷2例、四肢或骨盆骨折15 例， 其中6例涉及3個(gè)意識(shí)臟器損傷。25例患者康復(fù)出院， 住院22～58 d， 平均26 d；因早期創(chuàng)傷性出血性休克4例、術(shù)后再出血死亡2例、嚴(yán)重肝功能衰竭死亡3例、感染死亡1例、多器官功能衰竭2例。

2護(hù)理

2.1快速建立靜脈輸液通道與液體復(fù)蘇： 患者在如愿時(shí)多存在不同程度的休克，應(yīng)緊急處理，快速建立靜脈通路， 一般至少保障2條輸液通路，因患者腹腔內(nèi)出血、腹脹致下肢靜脈血回流困難， 輸液宜選在上肢頭靜脈、貴要靜脈置靜脈留置針，有條件可行中央靜脈輸液并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓， 緊急時(shí)可采用靜脈切開。有觀點(diǎn)認(rèn)為大量輸入人工膠體會(huì)加重患者凝血障礙，大量補(bǔ)液時(shí)應(yīng)適當(dāng)輸入新鮮血漿、凝血因子或全血，輸液、輸血的速度及量要參照血壓、脈搏、尿量及CVP 等指標(biāo)進(jìn)行控制。

2.2嚴(yán)密觀察病情的變化： 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)儀， 測(cè)血氧飽和度與中心靜脈壓，記錄24h 出入量，并配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。多發(fā)外傷時(shí)，致命病情常易被掩蓋，應(yīng)隨時(shí)警惕有致命的內(nèi)臟傷存在。隨時(shí)傾聽患者主訴，觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、腹部體征、外周循環(huán)情況，做到正確預(yù)見、早期診斷。

2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：

重視心理護(hù)理；保持口腔衛(wèi)生；非手術(shù)治療期患者絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)；鼓勵(lì)、幫助患者咳嗽排痰；預(yù)防深靜脈血栓形成；鼓勵(lì)手術(shù)病人早期下床活動(dòng)， 減輕腹脹， 加快腸蠕動(dòng)的恢復(fù)， 防止肺炎、褥瘡、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 合并癥的護(hù)理

2.4.1 合并腦外傷的護(hù)理：

肝外傷合并顱腦外傷往往病情復(fù)雜，兩種病情相互交織，部分癥狀體征可能被掩蓋，如不能及時(shí)、全面診斷，往往延誤病情，危機(jī)患者生命。嚴(yán)密觀察生命體征， 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、意識(shí)和瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肝外傷出血、失血性休克、顱內(nèi)再出血、血腫增大、顱內(nèi)壓增高等情況，如有病情變化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。要有整體觀念，能夠及時(shí)辨別危機(jī)患者生命的病情變化。如果判斷目前危機(jī)患者生命的問題主要由顱腦外傷引起應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診處理，千萬(wàn)不要只重視本專科問題而忽視腦外傷病情變化。合并顱腦外傷患者常伴有意識(shí)障礙，不能提供準(zhǔn)確的癥狀，腹部體征也難以過多依賴，如有懷疑應(yīng)盡早性腹腔穿刺和床邊B超探查，能及早發(fā)現(xiàn)再出血、動(dòng)態(tài)觀察出血情況、指導(dǎo)下一步治療。

2.4.2 合并脾破裂的護(hù)理：

肝脾均為實(shí)質(zhì)性臟器，血供豐富，一旦損傷均易引起大量出血。輕度的肝脾破裂、命體征穩(wěn)定者可在嚴(yán)密觀察下保守治療，如觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。肝脾破裂大量出血常有失血性休克、低體溫、凝血功能障礙，此時(shí)的護(hù)理策略是配合醫(yī)師快速術(shù)前準(zhǔn)備，簡(jiǎn)單有效手術(shù)后復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒、液體復(fù)蘇，必要時(shí)病情穩(wěn)定后再次確定性手術(shù)。

2.4.3 合并胃腸道損傷的護(hù)理：

肝破裂合并胃腸道損傷多數(shù)需要及時(shí)手術(shù)處理。由于大量失血、可能存在的膽漏、消化液的污染，術(shù)后腹腔感染的機(jī)會(huì)大大提高。在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，胃管、引流管的護(hù)理更為重要。應(yīng)認(rèn)真觀察記錄胃液引流液的顏色、量和質(zhì)地，并妥善固定護(hù)理胃管、引流管，有效的胃腸減壓和腹腔引流能降低腸漏、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。病人早期出現(xiàn)腹瀉、里急后重應(yīng)警惕盆腔膿腫的發(fā)生，妥善處理。^[2]十二指腸破裂的病人，因損傷位于腹膜后，早期消化道癥狀不明顯。肝破裂患者保守治療一段時(shí)間后出現(xiàn)腹膜刺激征和嚴(yán)重感染，應(yīng)警惕十二指腸延遲性破裂。早期嚴(yán)密觀察是否存在嘔吐、嘔血、腹脹、肛門停止排氣排便、腸鳴音消失等對(duì)診斷有提示意義。

3小結(jié)

肝臟損傷發(fā)病急、病情重，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病，死亡率高。通過對(duì)37例合并其他臟器損傷的肝外傷護(hù)理的回顧分析，認(rèn)為肝外傷合并多發(fā)性損傷時(shí)，病情可以較隱蔽、復(fù)雜，給治療和護(hù)理提高了很大難度?；颊呷朐汉笞o(hù)生因重視搶救，動(dòng)態(tài)觀察病情的變化， 不放過任何細(xì)節(jié)， 如病人的精神狀態(tài)、面色、脈搏、動(dòng)作、語(yǔ)言有無(wú)異常， 病人是否興奮、躁動(dòng)不安或表現(xiàn)淡漠、嗜睡等， 為進(jìn)一步治療提供安全保障^[2]加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，預(yù)防和處理各種并發(fā)癥。及時(shí)有序有效的護(hù)理工作是提高患者生存率的重要保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 張海燕，梁美嬌，朱金霞，等.62例肝外傷患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：99-100

[2] 鐘曉珊，蔡潔，連叔薏，等.89 例肝脾胰外傷的急救及護(hù)理對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25（5）：571-572