【關(guān)鍵詞】護(hù)理；評估

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-171-02

護(hù)理已由過去單純的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行摹⒁宰o(hù)理程序為基礎(chǔ)的整體護(hù)理。護(hù)理程序中首要的、關(guān)鍵的一步是護(hù)理評估。護(hù)理人員能否正確運用護(hù)理評估的技能和方法，全面而準(zhǔn)確地收集、整理和分析護(hù)理對象的健康資料足執(zhí)行護(hù)理程序的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。由于護(hù)理人員對入院評估不夠重視，更不能從法律的高度來認(rèn)識入院評估的重要性，所以，只是局限于填寫一張“入院評估”而已，不求質(zhì)量高低，不求其內(nèi)涵和外延，只是為了完成任務(wù)，草草問完患者或憑主觀印象或部分資料直接抄襲醫(yī)生資料，敷衍了事，最終導(dǎo)致入院評估不全面，遺漏一些重要的護(hù)理信息，形成安全隱患，甚至造成護(hù)患糾紛。

1評估的目的：

1.1為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。

1.2為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)。

1.3 為評價護(hù)理效果提供依據(jù).

1.4 為護(hù)理科研積累資料。

2評估的要求

2.1由執(zhí)業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理評估。

2.2評估的重點范圍：入院首次評估、圍手術(shù)期評估、住院病人

2.3危重患者風(fēng)險評估、高危病人風(fēng)險評估（跌倒、墜床）、高危壓瘡評估表。

2.4評估項目：重點范圍、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序

2.5評估結(jié)果的記錄，用于指導(dǎo)患者的診療、護(hù)理活動：職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析、及時反饋、落實整改，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2.6護(hù)士對接診的每一位患者都應(yīng)進(jìn)行首次護(hù)理評估，重點加強(qiáng)病人生活自理程度以及安全風(fēng)險評估。

評估注意事項：認(rèn)真與病人溝通、材料客觀、實事求是、及時填寫評估表。

2.7護(hù)士長認(rèn)真進(jìn)行督導(dǎo)檢查評估內(nèi)容、跟蹤措施落實情況。

2.8評估結(jié)果告知家屬或委托人

2.9評估記錄放置病歷中，用于指導(dǎo)對患者的治療護(hù)理。

3評估的內(nèi)容

3.1首次護(hù)理評估

3.1.1病人入院，責(zé)任護(hù)士及時對病人進(jìn)行首次評估

3.1.2評估內(nèi)容：入院方式、生命體征、活動自理能力、皮膚情況、跌倒墜床風(fēng)險、文化、心理、社會等內(nèi)容。

3.1.3分析評估內(nèi)容，提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施。

3.1.4填寫護(hù)理評估、護(hù)理計劃單。

3.1.5落實護(hù)理措施

3.1.6評價護(hù)理措施落實情況，及時修訂護(hù)理計劃。

3.2危重病人評估

3.2.1責(zé)任護(hù)士及時對危重患者進(jìn)行全面評估。

3.2.2評估內(nèi)容：病情、醫(yī)囑執(zhí)行情況、跌倒、墜床風(fēng)險、管道管理、藥品及治療情況、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。

3.2.3分析評估內(nèi)容，提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施。

3.2.4填寫護(hù)理評估、護(hù)理計劃單。

3.2.5責(zé)任護(hù)士參加危重病人查房、共同制定治療護(hù)理措施。

3.2.6落實危重病人護(hù)理常規(guī)，落實床頭標(biāo)識及小名卡標(biāo)識。

3.2.7及時與家屬進(jìn)行溝通，講解治療護(hù)理措施、特殊檢查注意事項、管道管理及用藥指導(dǎo)、健康教育等。

3.2.8護(hù)理措施落實情況，及時修訂護(hù)理計劃。

3.3圍手術(shù)期評估

3.3.1責(zé)任護(hù)士對所有手術(shù)病人均要進(jìn)行圍手術(shù)期評估。

3.3.2評估內(nèi)容：生命體征、意識狀況、心理狀態(tài)、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、管道情況、傷口情況。

3.3.3分析評估內(nèi)容，提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施。

3.3.4填寫護(hù)理評估、護(hù)理計劃單。

3.3.5責(zé)任護(hù)士參加術(shù)前病人討論、共同制定治療護(hù)理措施。

3.3.6落實術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施。

3.3.7及時與家屬進(jìn)行溝通，講解術(shù)前護(hù)理措施、特殊檢查注意事項、管道管理及用藥指導(dǎo)、健康教育等。

3.3.8護(hù)理措施落實情況，及時修訂護(hù)理計劃。

3.4跌倒、墜床評估

3.4.1預(yù)防在先，護(hù)理單元采取安全措施，避免跌倒、墜床事件發(fā)生。

3.4.2責(zé)任護(hù)士對每位病人均進(jìn)行評估，加強(qiáng)危重、疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上，14歲以下兒童、行動不便等殘疾等患者的評估并提供幫助。

3.4.3總分≥4分為高危人群，在患者床頭卡注上紅色標(biāo)識，在護(hù)理記錄中記錄評分情況和措施落實情況。

3.4.4護(hù)士長每周再次評估，直至高危因素解除、出院、轉(zhuǎn)科、死亡。

3.4.5一旦發(fā)生跌倒、墜床事件先搶救病人生命、一切以病人為中心。并上報護(hù)士長、護(hù)理部、夜間報總值班，并進(jìn)行傷情評估。

3.4.6 護(hù)理部積極組織相關(guān)人員討論意外事件發(fā)生原因并提出防范措施。

3.5壓瘡評估

3.5.1借助評分量表對有發(fā)生壓瘡高度危險的病人進(jìn)行評估，盡早采取積極的預(yù)防措施。

3.5.2發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記，院外帶入請病人或家屬在壓瘡登記表上簽字確認(rèn)，同時1個工作日內(nèi)通知護(hù)理部，科護(hù)士長到科室核查。報表填寫要詳細(xì)，措施要有針對性。

3.5.3責(zé)任護(hù)士在2 h內(nèi)對入院病人、轉(zhuǎn)科病人、危重病人進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評估條件對病人全身情況進(jìn)行評估。

3.5.4護(hù)士長根據(jù)壓瘡的評估條件，核實責(zé)任護(hù)士的評估與病人的實際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理、院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，并根據(jù)實際情況修訂護(hù)理措施，使護(hù)理措施更合理、有效。并將評估表或報表上報護(hù)理部。

3.5.5護(hù)理部在收到壓瘡評估表24 h內(nèi)，到病區(qū)進(jìn)行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符；檢查護(hù)理措施是否合理，對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項，切實保證壓瘡護(hù)理落實到位。并將壓瘡的預(yù)防和管理列為護(hù)理質(zhì)量管理的重點。

3.5.6責(zé)任護(hù)士評價壓瘡治療、護(hù)理情況，及時修訂措施。

通過以上對患者護(hù)理風(fēng)險的評估，提高對患者的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量.發(fā)揮了對患者健康評估的指導(dǎo)作用，強(qiáng)化了護(hù)士的護(hù)理安全意識，有效降低住院患者護(hù)理問題的發(fā)生率。