【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-154-02

全手皮膚脫套傷是手部最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，多見于造紙機(jī)、壓面機(jī)和壓膠機(jī)損傷，手部被卷入兩個(gè)有一定間隙的滾軸間，患者猛力將手抽出時(shí)致傷。治療上困難，目前尚無(wú)一種完美辦法修復(fù)。常規(guī)采用肉芽上植皮及腹部帶蒂皮瓣等方法。有報(bào)道采用拇甲瓣加雙“凸”狀皮瓣組合移植修復(fù)及雙足供區(qū)5個(gè)組織瓣的組合移植 。我院自2009年10月～2013年6月期間對(duì)10例全/次全手脫套傷行游離拇甲瓣聯(lián)合足背皮瓣+前臂骨問(wèn)背皮瓣組合修復(fù)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組病人10例均為男性患者，6例為機(jī)器絞傷，4例為皮帶絞傷。5例為全手脫套傷，5例為次全手脫套傷。傷后急診行清創(chuàng)處理，傷后5～7天行“同側(cè)骨間背島狀皮瓣+腹股溝皮瓣+對(duì)側(cè)游離拇甲瓣聯(lián)合足背皮瓣修復(fù)術(shù)”。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9個(gè)月～3年半，患者對(duì)患手外形及功能均較滿意，患手可完成握持較大物件動(dòng)作，拇指兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)到

7～8 mm。拇甲瓣及足背皮瓣供區(qū)6例一期愈合，3例足部皮膚部分壞死，延遲愈合。供足初期行走稍疼痛，但6個(gè)月～1年后疼痛消失，步態(tài)平穩(wěn)。

3護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于手術(shù)不僅是創(chuàng)傷，而且對(duì)病人心理造成一種壓力。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以親切、熱情的態(tài)度與病人接觸，并注意自己的言行，向病人及家屬耐心講解手術(shù)的重要性與必要性，盡快建立起病人的信心，獲取其信任，消除緊張、恐懼心理，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)。

3.1.2術(shù)前血管皮膚準(zhǔn)備：保護(hù)受區(qū)和供區(qū)的皮膚、血管禁止在該區(qū)做靜脈穿刺或皮內(nèi)注射，術(shù)前1天備皮.禁用脫毛劑脫毛，以防止過(guò)敏影響皮瓣顏色觀察，應(yīng)用熱水泡供瓣腳，用止血帶輪扎法訓(xùn)練腳部的血管以供選擇¨|一。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理術(shù)后應(yīng)臥床7-10天，避免因體位改變使皮瓣?duì)坷⑴まD(zhuǎn)，并抬高患肢，使患肢的位置略高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕腫脹。保持患肢有效制動(dòng)，特別是防止麻醉未醒、午睡及夜間入睡時(shí)不自主活動(dòng)，造成皮瓣撕脫拉斷。

3.2.2患肢護(hù)理：注意患者及移植局部保暖，可用烤燈照射，燈距30～40 cm，冬天40～60 W ，夏天25～40 W 。

3.2.3皮瓣的觀察及護(hù)理1）預(yù)防血管危象的發(fā)生：皮瓣移植手術(shù)后24 h為血管危象的高峰期，應(yīng)每30 min觀察1次如皮膚顏色變淡或蒼白應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞，如果移植組織皮膚顏色暗紅、青紫，表示靜脈回流受阻，皮瓣溫度應(yīng)在33～35℃ ，如果皮溫降低至27～31℃或低于健側(cè)3℃ 以上并伴有色澤改變，提示發(fā)生血循環(huán)危象，需立即通知醫(yī)生處理，可肌肉注射嬰粟堿30 mg，并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。2）皮瓣水腫的護(hù)理：一般皮瓣移植術(shù)后組織有輕微腫脹，3～7天逐漸消退，如果皮瓣腫脹明顯，表示靜脈回流受阻，應(yīng)立即抬高患肢，必要時(shí)拆除部分縫線。

3.2.4疼痛的護(hù)理疼痛刺激機(jī)體引起生理變化，可誘發(fā)血管痙攣，同時(shí)影響睡眠，加重焦慮、緊張等不良情緒，影響手術(shù)的成功率。因此對(duì)于術(shù)后疼痛應(yīng)給予止痛用藥，而不是待疼痛難以忍受時(shí)再給藥。由于精神緊張、焦慮或抑郁，可降低機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，所以要加強(qiáng)心理護(hù)理，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2.5飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，鼓勵(lì)多飲水，注意飲食色香味，提供良好的飲食環(huán)境，促進(jìn)病人食欲，有利于增強(qiáng)病人的抵抗力。

3.2.6一般護(hù)理保持室溫在25～27。病室內(nèi)禁止吸煙，特別是術(shù)后7～10天內(nèi)，并向病人說(shuō)明吸煙不利于皮瓣供血，影響皮瓣成活效果，使病人主動(dòng)戒煙。保持大便通暢，防止用力排便導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)的效果。

3.2.7康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期因患肢制動(dòng)和體位的關(guān)系，全身各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限產(chǎn)生酸痛感，故術(shù)后6～8 h后可行健肢功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)度。3天后可行患肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，防肌肉萎縮，定時(shí)按摩患肢，可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，逐步進(jìn)行上肢拿捏、伸曲等運(yùn)動(dòng)，可循序漸進(jìn)，肌肉經(jīng)過(guò)不斷牽拉可改善失去神經(jīng)支配肌肉的血液循環(huán)，防止廢用性萎縮。1個(gè)月后適當(dāng)進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)，可選用握力圈或拉力器等前臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉伸屈肌功能，鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。

4體會(huì)

及時(shí)正確判斷血管危象的發(fā)生是皮瓣移植成功的關(guān)鍵，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防血管危象發(fā)生很重要，諸多因素可影響皮瓣的存活，如吸煙、疼痛、情緒、制動(dòng)不牢固、血管扭轉(zhuǎn)或受壓等，因此護(hù)士應(yīng)密切觀察、排除不利因素，及時(shí)有效處理血管危象，為手術(shù)的成功提供重要的保障。

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