【摘要】

目的：探討蛇咬傷患者的急救與護理措施及效果。方法：回顧我科56例蝮蛇咬傷病人的急救：（1）盡快祛除蛇毒液；（2）注射抗蝮蛇血清和破傷風(fēng)抗毒素；（3）局部外敷中藥；（4）全身綜合支持治療。護理：（1）傷肢護理；（2）藥物護理；（3）病期觀察；（4）心理護理；（5）飲食護理；（6）功能鍛煉；（7）健康宣教。結(jié)果：56例蝮蛇咬傷病人中治愈49例，好轉(zhuǎn)4例，放棄2例，死亡1例，總有效率94.64%。結(jié)論：快速有效的急救與護理，對蛇咬傷患者的康復(fù)有非常重要的作用。

【關(guān)鍵詞】蛇咬傷； 急救； 護理措施； 效果

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-148-02

蛇咬傷是我國廣大農(nóng)村和山區(qū)的常見病，毒蛇咬傷是重要急診之一。蛇毒是一種黏性蛋白，含有多種毒蛋白，其主要成分為血循毒、神經(jīng)毒以及二者均有的混合毒^[1]。蝮蛇屬于混合毒類，但以血循毒為主，所以癥狀與血循毒類相似。血循環(huán)毒以局部癥狀為主，全身癥狀較少，局部癥狀表現(xiàn)為傷口滲液、滲血，劇烈疼痛，患肢腫脹，嚴重者壞死，后期可能致關(guān)節(jié)僵硬，早期局部處理不當(dāng)可致殘疾。我科于2013年3月—2013年9月共收治血循毒型毒蛇咬傷病人56例，對蛇咬傷的局部處理采用中藥外敷及全身綜合支持治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

2013年3月—9月我科共收治蛇咬傷患者56例，其中男19例，女37例，年齡19—76歲，平均年齡46.8。農(nóng)民54例，工人2例。受傷部位：足部21例，小腿18例，手16例，頭部1例。受傷原因：多為田間勞動時被蛇咬傷，大部分患者傷口牙印小，劇痛，腫脹明顯，并迅速蔓延，患處起水泡、血泡、軟組織潰爛等，部分患者很快出現(xiàn)傷肢片狀瘀斑青紫，伴有不同程度的腫脹。

2方法

2.1急救措施

2.1.1現(xiàn)場和早期創(chuàng)口處置：毒蛇咬傷后傷肢必須下垂制動，切忌奔跑，以減少毒素吸收。用止血帶在咬傷肢體上方4cm～10cm處作環(huán)形縛扎以阻止靜脈血及淋巴回流，控制毒素的擴散。傷口用過氧化氫，生理鹽水反復(fù)沖洗。如傷口有毒牙殘留則應(yīng)該迅速挑出，用冷水或冰袋冷敷局部降溫，可減少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。以牙痕為中心，切開傷口成“+”或“+ +”形，使毒液排除，切口處以1：5000高錳酸鉀持續(xù)沖洗，可直接破壞蛇毒^[2]。

2.1.2盡早口服季德勝蛇藥片使用抗蛇毒血清：季德勝蛇藥片咬傷后立即口服20片，以后每6小時口服10片，直至全身中毒癥狀明顯減輕，抗蛇毒血清是國際公認的治療的特效藥，通過抗原抗體中和反應(yīng)而迅速發(fā)生作用，早使用抗蛇毒血清可使患者不出現(xiàn)中毒癥狀，對已出現(xiàn)中毒癥狀患者可控制其病情發(fā)展，2小時內(nèi)效果最佳^[3]。從我們的經(jīng)驗和其他學(xué)者的實踐均支持早期使用針對性強的抗蛇毒血清，效果非常好，節(jié)省費用，縮短住院時間。我們收治的56例病人皮試陰性后，將抗蝮蛇毒血清6000μ加入0.9%的生理鹽水500ml中靜滴；皮試陽性者，征得病員家屬同意簽字后，遵醫(yī)囑行脫敏注射。

2.1.3局部處理：局部腫脹輕者，予患肢抬高制動，外敷（蜂蜜、三七粉、季德勝蛇藥片、地塞米松乳膏）調(diào)制混合液或使用活血化瘀的中藥粉調(diào)制成的混合液，局部腫脹嚴重者，外科行切開引流，無菌棉墊敷料包扎。

2.1.4積極采取綜合療法：靜脈輸入活血化瘀藥物，全身支持療法，以維護水電解質(zhì)酸堿平衡，補充血容量，防止腎缺血。早期利尿增加尿量沖洗尿路，堿化尿液，防止腎小管堵塞。重視病情觀察，及時注意尿常規(guī)變化，一旦異常，及時應(yīng)用堿化尿液、擴容（低分子右旋糖酐）、利尿劑（速尿）等措施。及時應(yīng)用TAT、抗生素，以控制感染。及時加強機體抗毒能力。早期常規(guī)大劑量短期應(yīng)用皮質(zhì)激素（地塞米松），增加機體抗毒能力，抑制溶血，大劑量維生素C有對抗蛇毒的心臟毒性，維護血管壁的通透性，低分子右旋糖酐有抗凝、改善血循環(huán)、抗休克、利尿作用^[5]

2.1.5 及時觀察和處理并發(fā)癥：蛇毒主要成分由多肽和酶類等毒性蛋白質(zhì)組成。根據(jù)毒理作用可概括為三類：神經(jīng)毒、血液循環(huán)毒（心臟毒素、凝血毒素和抗凝血毒素、出血毒素、溶血毒素）、蛇毒酶等。因此，對凝血功能進行監(jiān)測以確定凝血因子的消耗程度，血小板的變化在一定程度上警示DIC的發(fā)生、發(fā)展速度和程度。血壓升高，心率呈現(xiàn)非低容量性增快，達140次/min以上是嚴重心臟毒的表現(xiàn)。早期出現(xiàn)呼吸機麻痹是神經(jīng)毒的表現(xiàn)。精神差、意識障礙加重是全身情況惡化的征兆，都要及時進行處理。當(dāng)尿量、腎功能、血鉀發(fā)生變化，出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)立即行血液透析治療^[4]。

2.2 護理

2.2.1 傷肢護理： 傷肢切開引流后護理人員要注意保持引流通暢，患肢下垂平放，以保證含有毒素的淋巴液充分引流。切開時，要密切觀察患者繼續(xù)出血情況，監(jiān)測神志、脈搏及血壓變化。為預(yù)防傷肢切口感染，除全身使用抗生素外，傷口用無菌棉墊敷料敷蓋、包扎。一旦浸透，立即更換，每日以生理鹽水擦拭傷口2～3次，及時更換污染的衣物及床單，保持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境清潔。傷肢由于蛇毒作用，局部組織缺血壞死時，每日換藥，注意包扎不能過緊，及時清除壞死組織，采取抗感染措施。保持患肢外敷藥液濕潤、每日4～6次均外敷，但應(yīng)避開傷口周圍2～3cm。

2.2.2 藥物治療：

給患者及家屬詳細解釋抗蛇毒藥的用法及重要性，提供治療知識信息，加強服藥后的觀察，及時處理用藥后反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，不僅使患者對治療依從性提高，并解除了患者對治療的一些不必要的心理負擔(dān)。指導(dǎo)患者大量飲水，促進毒素排泄。

2.2.3 病情觀察：

由于蛇毒類型、毒性強弱及患者個體差異不同，不同患者表現(xiàn)的中毒癥狀及程度也往往不同。護理人員在觀察監(jiān)護中對蛇咬傷的局部是否腫脹，腫脹發(fā)展速度，是否影響靜脈或動脈回流，是否伴有全身出血點等進行觀察，嚴密監(jiān)測生命體征及意識變化，行心電圖、血、大小便常規(guī)及肝、腎功能檢查，準確記錄患者尿量、中毒征象的發(fā)展，如心悸、乏力、指端發(fā)麻、頭昏、氣短、視物模糊、復(fù)視、惡心、嘔吐、便血等，采取對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并積極配合搶救。

2.2.4 心理護理：

蝮蛇咬傷患者往往精神緊張，有些病人擔(dān)心毒蛇攻心而死，心理極度恐懼，因此，醫(yī)務(wù)人員首先需要平等尊重每位患者，在溝通時認真聽取，并加強語言及行為的安撫^[6]，消除病人的不良情緒。護士應(yīng)向病人說明蛇咬傷的危害，及時配合醫(yī)生治療，對于病情危重的病人，護士在急救過程中要鎮(zhèn)定，動作敏捷，技術(shù)嫻熟，傾聽病人對痛苦及恐懼的訴說，以增加其信任感和安全感。

2.2.5 體位護理：

早期應(yīng)囑患者臥床休息，限制患肢活動，把肢體抬高伸直。若腫脹肢體位置安放不妥，當(dāng)腫脹消退時則容易引起患肢屈曲難伸、筋骸牽制疼痛或腫脹難退，甚至功能障礙、加重病情。

2.2.6 飲食護理：

注意患者營養(yǎng)和水分的攝入，給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并補充足夠的維生素，忌食辛辣刺激食物，鼓勵患者多飲葡萄糖水，以助利尿排毒（非糖尿病患者）。

2.2.7 功能鍛煉：

恢復(fù)期患者，在病情許可的情況下，護理人員要鼓勵其定時做適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，促進患肢功能康復(fù)，防止肌肉萎縮、患肢僵直。

2.2.8 健康教育：

（1）注意勞動保護：在蛇出沒多的地方外出勞動時穿長靴及長袖衣褲，尤其是多雨季節(jié)要穿雨靴；到郊外或去林區(qū)、野外的工作人員，也應(yīng)穿長袖長褲。遇到蛇時不要驅(qū)趕、奔跑，以免蛇因受驚感到受威脅而咬人。（2）被蛇咬傷后，應(yīng)保持安靜，傷肢制動，切勿驚慌、奔跑，以減慢毒素的吸收?？梢粤⒓从秒S身所帶的繩、帶、手帕或從衣服上撕下較寬的布條帶，亦可就近拾取植物藤或莖結(jié)扎傷肢：在近心端距傷口2～10cm處，松緊以阻斷淋巴和靜脈的回流，不妨礙動脈血流為宜，最好在傷后2～3min內(nèi)完成，此后每隔15～30min放松1～2min，以免被扎肢體內(nèi)因血循環(huán)受阻而遠端缺血壞死。（3）早期進行功能鍛煉，促進肢體早期恢復(fù)功能。

3 結(jié)果

3.1 療效標準：治愈：全身癥狀緩解，局部腫脹消退，無功能障礙，傷口愈合，各項實驗室檢查均正常。好轉(zhuǎn)：全身癥狀改善，局部腫痛減輕，傷口清潔，各項實驗室檢查指標較前減輕。無效或未愈：臨床表現(xiàn)未見減輕。

3.2 治療結(jié)果：治愈49例，好轉(zhuǎn)4例，放棄2例，死亡1例。治愈率87.5%，總有效率94.64%。療程平均3～10天。

4討論

對毒蛇咬傷患者的急救應(yīng)做到積極早期的局部處理，局部緊急處理是防止蛇毒中毒的重要環(huán)節(jié)。蛇咬傷雖然為一局部損傷，但蛇毒蛋白對人體的多臟器損害不容忽視。入院后通過密切監(jiān)護，采取積極的對癥、支持治療，護理措施重視局部與整體相結(jié)合，生理與心理相結(jié)合，能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時間，使患者早日康復(fù)。

參考文獻

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