【摘要】目的：提高經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的治療和護(hù)理水平。方法：回顧習(xí)慣分析我院從2011年3月至2012年7月120例患者的臨床資料治療方法與護(hù)理體會(huì)。結(jié)果120例患者均獲得良好療效，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是目前治療腎結(jié)石較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，在以后應(yīng)用日趨廣泛，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理可以幫助病人平穩(wěn)度過手術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】泌尿外科；經(jīng)皮腎鏡；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-137-02

我院于2011年3月至2012年7月共開展了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石120例，經(jīng)治療與護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組患者共120例，男80例，女40例，年齡21～78歲，其中雙腎結(jié)石16例，單腎結(jié)石114例，其中鑄型結(jié)石19例，結(jié)石縱徑2.0～6.8 cm，橫徑1.5～5.6 cm。

1.2手術(shù)方法： 采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入5 F輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管。于輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水人工造腎積水，后改為俯臥位，于超聲定位下選擇第12肋下行腎盞穿刺，擴(kuò)張至20 F或24 F，建立通道，通過腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后，以氣壓彈道擊碎大的結(jié)石。術(shù)后輸尿管內(nèi)留置7 F雙丁管4周，于腎通道留置18 F腎造瘺。

1.3結(jié)果： 120例手術(shù)均獲得成功，行第二次手術(shù)清除結(jié)石4例，手術(shù)時(shí)間為65～115 min，平均90min。術(shù)中平均失血量約100 mL，無尿外滲及腎臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)畢均有不同程度血尿，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2手術(shù)護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：許多患者對(duì)經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)比較陌生不了解，擔(dān)心手術(shù)的效果以及能否徹底清除殘石。應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，向患者詳細(xì)介紹此項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)方法、效果及優(yōu)越性，強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)恢復(fù)快、痛苦少，并說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問題，并請(qǐng)已接受此種手術(shù)的患者講解自身體會(huì)，以增強(qiáng)患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行俯臥位的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要。方法：患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。②囑患者術(shù)前一日洗澡，清潔會(huì)陰，備皮，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12h，禁飲4h。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性。④高血壓病人應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)。⑤了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應(yīng)在術(shù)前2周停藥。

2.1.3術(shù)前檢查：①為了確定結(jié)石的部位、大小和確診有無腎積水，術(shù)前為患者進(jìn)行必要的檢查，如靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。根據(jù)檢查目的：及注意事項(xiàng)向患者解釋，按醫(yī)囑指導(dǎo)患者禁食、禁飲、服瀉藥等。②做肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查，了解患者的凝血功能如何，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。③留尿液做細(xì)菌培養(yǎng)，以了解泌尿系有否感染，以便及時(shí)控制。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理： 術(shù)后平臥6小時(shí)，給予吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化。遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液2 500～3 500 mL以增加尿量，利于碎石排出。準(zhǔn)確記錄病人24 h出入量，腎造瘺管引流液量。鼓勵(lì)可進(jìn)食的病人多飲水，術(shù)后1～2 d絕對(duì)臥床休息。

2.2.2出血的觀察和護(hù)理： 密切觀察生命體征及血壓變化，觀察并記錄腎造瘺管及導(dǎo)尿管內(nèi)引流量、性狀、顏色等，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多則考慮腎內(nèi)出血，應(yīng)立即夾閉腎造瘺管，使腎孟內(nèi)壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài)。囑病人制動(dòng)，予以止血、輸血等對(duì)癥處理。

2.2.3漏尿的觀察： 術(shù)后觀察腎穿刺處的情況，保持皮膚及敷料的干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。一般腎造瘺管不主張沖洗，若堵管時(shí)可在無菌操作下慎行低壓沖洗（生理鹽水5～10 mL，壓力1～2 kPa），用力適度以免損傷腎臟。腎造瘺管留置5～10 d，待尿液轉(zhuǎn)清，體溫正常后行夾管試驗(yàn)，若無發(fā)熱、腎區(qū)脹痛、漏尿等情況即可拔管。

2.2.4導(dǎo)尿管和腎造瘺管的護(hù)理： 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天護(hù)理2～3次，及時(shí)清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管；PCNL術(shù)后一般留置腎造瘺管。一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后4～6 h是夾閉的，利用腎盂內(nèi)的壓力止血。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色，并與導(dǎo)尿管引流液的顏色進(jìn)行比較，定時(shí)擠壓以避免血塊堵塞。腎造瘺管對(duì)于需做二期取石的病人意義尤為重要，因?yàn)樗嵌谑中g(shù)的主要工作通道。因此，必須加強(qiáng)腎造瘺管的有效固定，嚴(yán)防脫落。皮膚的固定點(diǎn)需順應(yīng)腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血。造瘺管脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)重新置管。瘺口敷料滲濕時(shí)應(yīng)及時(shí)予以更換，以保持切口干燥清潔。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后7～10 d復(fù)查腹部平片，如無殘余結(jié)石則可拔管。拔管后瘺口以凡士林紗布堵塞，注意切口敷料是否有滲濕，滲出較多需重新填塞。如果殘余結(jié)石需要二期手術(shù)則保留造瘺管。

2.2.5雙J管的護(hù)理： 輸尿管內(nèi)留置的雙J管可防止結(jié)石、血塊堵塞輸尿管，但同時(shí)可能引起病人患側(cè)腎區(qū)脹痛不適。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，并且不做劇烈彎腰和下蹲動(dòng)作，避免雙J管移位。

2.2.6 飲食的護(hù)理： 患者胃腸功能恢復(fù)后，如無嘔吐、腹脹等情況，可進(jìn)食流質(zhì)，逐步向普通飲食過渡。無特殊情況可給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

2.2.7預(yù)防術(shù)后感染： 按無菌原則做好導(dǎo)尿管和腎造瘺管的護(hù)理，預(yù)防感染。老年人由于全麻應(yīng)預(yù)防肺部感染，術(shù)后給予靜脈給藥和霧化吸入并協(xié)助病人拍身咳痰。術(shù)后常規(guī)用抗生素3天。

3出院指導(dǎo)

根據(jù)結(jié)石化驗(yàn)成分指導(dǎo)患者飲食：①對(duì)常見的草酸鈣結(jié)石的患者囑其多食堿性蔬菜和水果，少食富含草酸的草莓、菠菜等。②磷酸鈣結(jié)石患者少食豆類和乳類。③尿酸鹽結(jié)石者，少食海產(chǎn)品，動(dòng)物內(nèi)臟和咖啡，可以多飲橙汁。④胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)攝入低蛋白食物。⑤說明采用藥物可降低有害成分、堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)如維生素B6、枸櫞酸鈉、口服氯化氨使尿液酸化。

所有患者都應(yīng)大量飲水，日飲水量不少于2000 ml，飯后2～4 h不少于500 ml，以增加尿量，幫助各種鹽類排出，不飲高鈣水和生水，囑患者多運(yùn)動(dòng)和養(yǎng)成及時(shí)排便的好習(xí)慣。囑其術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查腹平片，拔除雙J管，以后每3月來院復(fù)查1次。出院1月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，重體力勞動(dòng)，避免四肢、要部同時(shí)伸直及突然下蹲起立動(dòng)作，以防雙J管移位，如出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿應(yīng)及時(shí)就診。

4 討論

經(jīng)皮腎鏡行腎、輸尿管上段碎石取石微創(chuàng)手術(shù)是治療腎及輸尿管上段結(jié)石的先進(jìn)方法，該方法較傳統(tǒng)的開放手術(shù)痛苦少，創(chuàng)傷小，能早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快，術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后觀察生命體征的變化及并發(fā)癥，做好各種管道的護(hù)理，是護(hù)理好經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵，嫻熟的技術(shù)、系統(tǒng)專業(yè)的知識(shí)能提高手術(shù)的成功率，有效地預(yù)防并發(fā)癥，提高對(duì)手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)，使患者達(dá)到最好的康復(fù)。

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