【摘要】

目的：探討二維經(jīng)陰經(jīng)腹及三維超聲對宮內(nèi)節(jié)育器移位異位診斷中的應(yīng)用價值。方法：對我院256例宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）移位異位患者先行二維經(jīng)陰經(jīng)腹超聲，后采用三維超聲多平面成像方法，系統(tǒng)觀察IUD形態(tài)、位置及與宮腔、肌壁的關(guān)系，并與術(shù)中所見對比分析。結(jié)果：256例患者中，178例下移，58例異位，二維超聲檢查能準(zhǔn)確定位，三維超聲立體感強(qiáng)，能提供大量圖文信息，有助于取環(huán)方法的選擇。結(jié)論：二維超聲在診斷IUD移位異位及為指導(dǎo)臨床取環(huán)手術(shù)方式的選擇上提供較為可靠的依據(jù)，三維超聲多平面成像直觀清晰，立體感強(qiáng)，為臨床提供更準(zhǔn)確的信息，手術(shù)更加安全。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)陰道超聲；經(jīng)腹彩超；三維超聲；節(jié)育器移位；節(jié)育器異位

【中圖分類號】R730.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-123-01

IUD是一種安全有效的避孕工具，但有一定副作用和并發(fā)癥，IUD移位異位就較為常見。我們對256例IUD移位異位患者手術(shù)前超聲檢查及手術(shù)中觀察結(jié)果進(jìn)行分析，以探討二維及三維超聲檢查對宮內(nèi)節(jié)育器移位異位臨床診斷中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料： 我院2010年6月至2012年6月治療子宮節(jié)育器移位異位256例，年齡22-55歲，平均30歲，帶環(huán)時間1-30年。

1.2超聲檢測

1.2.1儀器和檢測方法：采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，配有腹部探頭、陰道探頭及RAB2-5L容積探頭。患者先適度充盈膀胱，取仰臥位，經(jīng)腹部在恥骨聯(lián)合上多切面探查。先用二維超聲對節(jié)育器的形狀、位置、與子宮及子宮周圍組織的關(guān)系做詳細(xì)記錄。再啟動三維程序，選擇三維表面成像及最大透明模式進(jìn)行多個平面分析，觀察節(jié)育器與宮內(nèi)膜、肌壁的關(guān)系，從而作出超聲診斷。

1.2.2判斷標(biāo)準(zhǔn)：①節(jié)育器下移：宮內(nèi)節(jié)育器上緣距宮底漿膜層>2.5cm；②節(jié)育器部分脫落：節(jié)育器下移部分已達(dá)宮頸外口；③節(jié)育器完全脫落：節(jié)育器全部移位于陰道內(nèi)或體外（子宮、陰道均找不到節(jié)育器）；④宮內(nèi)節(jié)育器異位：節(jié)育器部分、全部嵌入子宮肌層或異位于子宮外。

2結(jié)果

2.1 環(huán)種類： 256例中O型環(huán)100例，T型環(huán)120例，吉妮環(huán)36例。節(jié)育器移位：198例，其中178例下移；部分脫落12例；完全脫落8例，其中3例為IUD殘留（未完全取盡）。節(jié)育器異位：58例，部分異位30例；完全異位28例，19例采用腹腔鏡手術(shù)，余剖腹探查，均獲成功。

2.2二維聲像圖特征：節(jié)育器呈強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征，當(dāng)節(jié)育器下移時，宮腔內(nèi)可探及強(qiáng)回聲，在子宮縱切面圖像上測量IUD上緣至宮底外遠(yuǎn)的距離（FUD）≥2.5cm。當(dāng)節(jié)育器嵌頓時，節(jié)育器脫離宮腔中心部位，偏離、嵌入肌層或接近于漿膜層。當(dāng)節(jié)育器異位于宮外，在子宮旁或腹盆腔其它部位可見到節(jié)育器強(qiáng)回聲。當(dāng)IUD被拉斷時，顯示宮腔內(nèi)不完整的IUD回聲或一條所裝強(qiáng)回聲。宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)妊娠時，宮腔內(nèi)見節(jié)育器強(qiáng)回聲及妊娠囊回聲。宮內(nèi)節(jié)育器脫落表現(xiàn)為正常子宮回聲，結(jié)合病史可作出判斷。宮內(nèi)節(jié)育器殘留診斷，可以根據(jù)國外學(xué)者Gross等提出的4條識別標(biāo)準(zhǔn)：即特殊的形態(tài)特征；后方伴隨聲影；有進(jìn)出的界面反射；呈強(qiáng)回聲^[1]。

2.3三維超聲圖像：通過三維超聲成像，可清晰地觀察到IUD的位置、形態(tài)及其與子宮內(nèi)膜、肌層相互關(guān)系，三維超聲的多角度圖像分析能快速獲得子宮多平面圖像，提供大量圖文信息，尤其是對子宮冠狀面的成像更具有重要意義。特別是IUD與子宮的三維空間結(jié)構(gòu)非正常成角時，三維冠狀面可清晰直觀顯示二者的關(guān)系變化，此種情況通過二維超聲診斷非常困難。

討論：節(jié)育器移位、異位并不少見，節(jié)育器移位、異位的原因有多方面的。有術(shù)者操術(shù)不熟練未能將IUD置于宮底；放置的IUD與子宮腔的大小不適應(yīng)。對IUD異位的類型做出準(zhǔn)確判斷，對手術(shù)方式的選擇有重要作用。由于IUD與體內(nèi)組織的聲阻抗差較大，故超聲不但能對IUD位置的高低及有無異位做出準(zhǔn)確判斷，而且還能對異位環(huán)所在部位及與周圍組織的關(guān)系做出準(zhǔn)確判斷，并且無損傷、價廉，可反復(fù)觀察，是一種首選檢查方法。

陰道超聲檢查能更清晰地顯示子宮各肌層及宮內(nèi)IUD的位置，故對IUD嵌頓患者行陰道超聲檢查，對IUD嵌頓的深淺更能準(zhǔn)確的定位，有助于患者取環(huán)方法的選擇。對IUD異位于子宮外并距子宮較遠(yuǎn)者，以經(jīng)腹部超聲檢查為宜。

雖然大部分IUD移位異位通過二維超聲可以得到初步診斷，但二維超聲檢查只能看到子宮的線性平面圖，平面的定位也是依賴于人工操作，不僅耗時費(fèi)力，更重要的是其結(jié)果主觀性強(qiáng)，很難獲得特殊角度的觀察結(jié)果，不能建立確切的三維關(guān)系。據(jù)報道二維超聲診斷IUD移位異位準(zhǔn)確率只有80.64%^[2]，可以導(dǎo)致錯誤的判斷，影響處理決策。三維超聲彌補(bǔ)了二維超聲的不足，可以顯示二維超聲無法得到的子宮冠狀面信息^[3]，其任意切面成像功能能夠迅速、準(zhǔn)確地獲得豐富的圖文信息，通過三維重建得到子宮三維立體解剖圖像。三維超聲的表面成像及最大透明模式技術(shù)及多角度圖像分析能力能準(zhǔn)確反映移位異位IUD的完整空間構(gòu)象^[4.5]，明確判斷IUD形態(tài)及移位異位類型，并準(zhǔn)確定位。

三維超聲不僅圖像直觀、易理解，最大優(yōu)點(diǎn)是可以觀察二維超聲無法顯示的探測聲束同等深度平面的超聲圖像。通過計算機(jī)組合重建，還可以進(jìn)行任意切面的圖像顯示。超聲檢查者通過平移X、Y、Z軸的旋轉(zhuǎn)等操作手法對感興趣部位進(jìn)行任意角度的觀察，以取得良好的空間關(guān)系圖像，有助于判斷宮內(nèi)節(jié)育器的完整性。

為減少節(jié)育器移位異位的發(fā)生，有報道在上節(jié)育器前做超聲測量子宮體各徑線，從而選擇適當(dāng)?shù)墓?jié)育器，同時能了解子宮形態(tài)，若子宮呈等邊三角形或等腰三角形者，節(jié)育器被宮壁緊包裹，周圍間隙少，發(fā)生節(jié)育器移位異位較少^[5]。

綜上所述，三維超聲檢查診斷IUD移位異位直觀清晰、定位準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好，對于IUD異位及其相關(guān)疾病是一種有廣闊前景的臨床檢查手段，二維結(jié)合三維超聲對宮內(nèi)節(jié)育器移位異位的臨床診斷有重要價值。

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