【關(guān)鍵詞】超聲檢查；臂叢神經(jīng)；神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R730.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-121-02

臂叢神經(jīng)阻滯因其對生理機能干擾小，安全可靠，而成為上肢手術(shù)的最常用麻醉方法，在臨床上廣泛應(yīng)用，但臂叢神經(jīng)走行較長，分布復(fù)雜，在基層醫(yī)院沒有神經(jīng)刺激儀等監(jiān)測情況下，采用盲探操作往往不能達(dá)到理想的麻醉效果。存在著阻滯成功率相對較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點。近年來，超聲定位技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用逐漸受到重視， 其優(yōu)勢在于能為操作者提供目標(biāo)區(qū)域?qū)崟r解剖學(xué)信息。操作者通過超聲圖像能清楚地分辨神經(jīng)及其周圍組織的結(jié)構(gòu)，控制穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)方向進針，并觀察到局麻藥的擴散規(guī)律，從而可進一步提高阻滯成功率，并最大限度的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在評價超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇擇期上肢手術(shù)患者100例，年齡19-65歲，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無局麻藥過敏史，穿刺部位無感染、破損，無患肢感覺異常。隨機均分為兩組：超聲引導(dǎo)組（A組）和傳統(tǒng)方法組（B組）。

1.2儀器設(shè)備及藥品（1） 美國GE彩色多普勒超聲；（2） 日本貝朗公司20G神經(jīng)阻滯穿刺針；（3） 75% 羅哌卡因；（4）2% 利多卡因 。

1.3麻醉方法：2組患者術(shù)前30分肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。入室后開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SPO2、ECG?；颊呷⊙雠P位，雙臂自然放于體側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。A組采用二維超聲儀，探頭頻率5-10MHz引導(dǎo)下進行肌間溝臂叢神經(jīng)掃描，在超聲監(jiān)視下進針到神經(jīng)叢時注射局麻藥，在超聲圖像上可見神經(jīng)束被藥液浸潤，若有部分神經(jīng)束未被浸潤，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束并注藥，直至所有神經(jīng)均被浸潤。B組首先采用異感法，對于反復(fù)進針5次找不到異感的患者采用觸及橫突完成臂叢神經(jīng)阻滯。局麻藥2組均用2%鹽酸氯普魯卡30ml，局麻藥中加用1：20萬U腎上腺素。麻醉由同一麻醉醫(yī)師實施，監(jiān)測者由不參與實施麻醉的醫(yī)師盲法觀察。手術(shù)開始后如果阻滯效果未達(dá)到手術(shù)要求，則靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg，如果仍未達(dá)到手術(shù)要求則改為全麻。

1.4 觀察項目 注藥完畢后5、10、15分各時點針刺法測定肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺阻滯情況：阻滯完善（無疼痛）、阻滯有效（痛覺減退）、阻滯無效（痛覺無改變），記錄起效時間（注藥完畢至支配區(qū)痛覺消失的時間）和注藥后30分評價各神經(jīng)的阻滯完善率。麻醉效果分為：優(yōu)，手術(shù)時完全無疼痛；良，手術(shù)時有輕微疼痛，需靜脈追加咪達(dá)唑侖、芬太尼完成手術(shù)；差，手術(shù)時劇烈疼痛，改為全麻后完成手術(shù)；評價麻醉優(yōu)良率和優(yōu)等率。觀察并記錄有無誤入血管、局麻藥中毒、呼吸困難、氣胸、Horner綜合征等并發(fā)癥。

統(tǒng)計分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以X±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1一般情況：2組患者性別、年齡、體重等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2操作情況：A組1次進針注藥，超聲監(jiān)視下18例局麻藥均勻擴散，調(diào)整針尖位置2-4次后18例產(chǎn)生局麻藥均勻擴散。B組有32例找到異感，8例采用觸及橫突推藥。

2.3神經(jīng)阻滯起效時間：A組各神經(jīng)阻滯起效間較短，而B組起效時間較長。

2.4神經(jīng)阻滯完善率：A組各神經(jīng)阻滯完善率均接近100%。B組尺神經(jīng)的阻滯完善率明顯低于橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)（P<0.05）；A組正中神經(jīng)的阻滯完善率明顯高于B組（P<0.01）。A組尺神經(jīng)阻滯完善率明顯高于B組（P<0.01）。

2.5麻醉效果：A組和組麻醉優(yōu)良率明顯高于B組（P<0.05）；A組麻醉優(yōu)等率明顯高于B組（P<0.05）。

2.6并發(fā)癥：Ⅰ組無并發(fā)癥出現(xiàn)，Ⅱ組有4 例患者出現(xiàn)與神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，其中2 例出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)、1 例并發(fā)交感神經(jīng)阻滯、1例并發(fā)血腫。

3討論

臂叢神經(jīng)是由C5、8 及T1 脊神經(jīng)前支組成的，有時亦接受C4及T2 脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支。在解剖結(jié)構(gòu)上，臂叢被筋膜包繞，形成一個不完全連續(xù)的鞘，且有筋膜把鞘分成各室。其功能主要支配整個手、臂的運動和絕大部分的感覺。臂叢神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵是要對神經(jīng)準(zhǔn)確定位。單純應(yīng)用手法解剖定位時，由于缺乏客觀指標(biāo)，導(dǎo)致神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，局麻藥未能注射于理想位置，導(dǎo)致其未能浸潤到神經(jīng)組織周圍，使阻滯成功率較低^[1]。另外，由于傳統(tǒng)手法解剖定位，需反復(fù)多次進針， 大部分麻醉醫(yī)生以找到異感，操縱成功標(biāo)志，此法的確可以提高神經(jīng)阻滯成功率，但增加了患者痛苦，同時發(fā)生血腫、氣胸、神經(jīng)損傷的可能性的幾率也大大增^[2]。

影像超聲技術(shù)具有無創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、動態(tài)觀察、操作方便的特點，可清楚顯示臂叢神經(jīng)，而且可實時監(jiān)控進針過程和局麻藥的擴散情況^[3]。本研究也顯示，超聲高頻探頭能清楚地顯示臂叢神經(jīng)、肌肉、及血管等結(jié)構(gòu)的聲像圖，可調(diào)整針尖位置行多點注射使整個臂叢神經(jīng)阻滯完善，避免了傳統(tǒng)穿刺方法的盲目性，且可監(jiān)控藥液的擴散情況，提高麻醉效果。局麻藥選用國產(chǎn)鹽酸氯普魯卡因，作用迅速、阻滯效果較好、不良反應(yīng)少，與1：20萬單位腎上腺素合用可延長作用時間，可安全用于臂叢神經(jīng)阻滯^[4]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，能提高阻滯的精確性，縮短操作時間，加快起效速度，減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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