【摘要】隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢是提高患者的就醫(yī)服務(wù)模式，此時電子醫(yī)囑應(yīng)運而生，它能夠更加規(guī)范準(zhǔn)確的為患者實施救治，提高醫(yī)囑的執(zhí)行力，精確的開立執(zhí)行時間可以極大的減少法律糾紛。護(hù)理工作進(jìn)入了新的工作模式即如何審核、確認(rèn)醫(yī)囑，如何規(guī)范化的執(zhí)行醫(yī)囑，最大程度得減少護(hù)理差錯事故，使電子醫(yī)囑更好的在護(hù)理工作中開展，并且為我們所用。本文綜述了近幾年相關(guān)文獻(xiàn)及個人關(guān)于電子醫(yī)囑在護(hù)理臨床實踐應(yīng)用中遇到的問題和處理方法，以供學(xué)習(xí)和討論。

【關(guān)鍵詞】電子醫(yī)囑；處理方法；護(hù)理服務(wù)；醫(yī)囑核對

【中圖分類號】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-107-02

隨著信息化的普及，原本手工處方，手抄醫(yī)囑已成為過去，而使用電子醫(yī)囑將成為今后醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。而基于HIS系統(tǒng)上的實用電子醫(yī)囑處理系統(tǒng)，功能優(yōu)越，能夠為患者住院全程提供完好的救治記錄、文件書寫等方方面面的內(nèi)容服務(wù)。其中包括患者的初始入院登記、醫(yī)師的醫(yī)囑編輯、各類報表打印及多系統(tǒng)模塊功能維護(hù)等部分。入院登記模塊錄入保存病人的基本信息如姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系電話、單位等信息。醫(yī)囑編輯模塊能對長期、臨時醫(yī)囑進(jìn)行開立、停用操作；能對開停醫(yī)囑時間、醫(yī)生、處理護(hù)士保留工號和姓名。報表打印模塊能夠?qū)︶t(yī)囑內(nèi)容按要求進(jìn)行分類及匯總，打印個別病人或整個病區(qū)的治療單，打印輸液卡等。住院患者臨床醫(yī)囑是患者住院期間所有診查、治療措施的集中體現(xiàn)，是患者住院費用產(chǎn)生的依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后舉證的重要內(nèi)容之一，具有很好法律效力，所以電子醫(yī)囑執(zhí)行力的好壞關(guān)系到患者及醫(yī)護(hù)人員的切身利益，值得我們重視。

電子醫(yī)囑有著清晰、規(guī)范、高效、便捷、誤差小等優(yōu)點，但在執(zhí)行過程中也產(chǎn)生了很多護(hù)理缺陷和隱患，如何減少和防范這些新的護(hù)理問題是我們討論的重點。

1電子醫(yī)囑應(yīng)用過程中比較常見的問題

1.1電子醫(yī)囑的信息化管理：

電子醫(yī)囑的研發(fā)人員很可能非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，因此他們在信息的維護(hù)上往往是根據(jù)臨床相關(guān)部門或科室反應(yīng)的問題做整合、改進(jìn)，可能并沒有根本性解決系統(tǒng)上的問題隱患。

1.2醫(yī)師開立錄入醫(yī)囑方面：（1）輸入現(xiàn)有醫(yī)囑的項目名稱與電腦預(yù)存的信息不一致，可能是電腦預(yù)存信息過舊，未及時更新，也可能是預(yù)存信息人員不夠?qū)I(yè)，對醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)名稱了解不深有關(guān)。這樣的結(jié)果將導(dǎo)致醫(yī)生錄入醫(yī)囑找不到需要的項目，或者找到了相視度較高但卻是錯誤的醫(yī)囑，這無疑增加了錄入工作的難度，苦苦尋找中消耗了寶貴的時間，降低了醫(yī)師的工作效率。（2）錄入醫(yī)囑時執(zhí)行科室選擇上信息模糊，如胰島素針頭的收費默認(rèn)是糖尿病研究室收費，某病房錄入后為得到糖尿病研究室確認(rèn)，就產(chǎn)生不了費用，往往會導(dǎo)致漏收費。又如檢驗科的材料費多由檢驗科收取的，醫(yī)生錄入醫(yī)囑就導(dǎo)致了重復(fù)收費。（3）醫(yī)囑組套內(nèi)容項目不統(tǒng)一，信息部門事先錄入醫(yī)囑組套是為了方便輸入一系列相關(guān)醫(yī)囑，事先預(yù)存好的信息內(nèi)容，需要時將一并出現(xiàn)，而每個科室的情況和內(nèi)容的不統(tǒng)一，導(dǎo)致組套內(nèi)容的不一致，無形中增加醫(yī)患矛盾。（4）重復(fù)輸入同種類型醫(yī)囑： 目前電子醫(yī)囑沒有設(shè)置糾錯提醒功能，在輸入相同醫(yī)囑時就不會出現(xiàn)提示重復(fù)提醒往往會重復(fù)輸入同種類型的醫(yī)囑，如飲食上同時開立了普食和半流質(zhì)，必將帶來一定的隱患。（5）固定工號重復(fù)輸入醫(yī)囑： 實習(xí)醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生了完成上級下達(dá)的醫(yī)囑，自己又沒有錄入醫(yī)囑的權(quán)限，大多是運用上級醫(yī)生或帶隊的主任醫(yī)師工號進(jìn)行醫(yī)囑的錄入，導(dǎo)致同一個工號出現(xiàn)在多項醫(yī)囑上，并且不管白天、夜晚這位醫(yī)生永遠(yuǎn)在上班工作，這明顯與事實不符合，這不但會增加了醫(yī)療風(fēng)險，有糾紛時也會導(dǎo)致舉證倒置不能而觸發(fā)相關(guān)法律。

1.3護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑方面：（1）臨時醫(yī)囑執(zhí)行簽名時間與開立時間不符。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行簽名時間明顯延后，尤其是搶救患者后補開立的醫(yī)囑，甚至個別醫(yī)囑的執(zhí)行簽名時間在患者死亡時間之后^[1]，這將會是醫(yī)療糾紛中的漏洞。（2）執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名： 電子醫(yī)囑減少了護(hù)士的書寫，帶來一定的方便，但也會使得護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后漏了打印醫(yī)囑單及之后的簽名步驟，導(dǎo)致之后的補簽及代簽等不規(guī)范做法，無疑增加了觸犯法律的風(fēng)險。（3）核對執(zhí)行單的不嚴(yán)謹(jǐn)： 電子醫(yī)囑開立出來的執(zhí)行單，有主班護(hù)士初步審核后打印出來，字跡清楚、工整，執(zhí)行護(hù)士主觀上認(rèn)為是準(zhǔn)確無誤的，對藥物使用的途徑、用量等疏于核對，也很增加護(hù)理缺陷。（4）缺乏足夠法律意識： 登陸審核確認(rèn)醫(yī)囑后忘記退出工號，接班者繼續(xù)使用原工號，會導(dǎo)致多名護(hù)士共同使用一個工號進(jìn)行醫(yī)囑的執(zhí)行，這明顯是不允許但卻是經(jīng)常會發(fā)生的事情，這可能是護(hù)士對危害性或?qū)淼姆杉m紛認(rèn)識不足，缺乏足夠的法律意識。

2防范措施

2.1觀念的轉(zhuǎn)變：電子醫(yī)囑是各醫(yī)院服務(wù)提升的必然趨勢，這不僅是信息技術(shù)對醫(yī)學(xué)的促動，更是醫(yī)院服務(wù)理念和管理思想的轉(zhuǎn)變^[2]，每位工作人員一定要提高認(rèn)識，改變思想，認(rèn)真嚴(yán)肅對待電子醫(yī)囑對醫(yī)院服務(wù)提升的重要性。

2.2加強培訓(xùn)范圍及力度： 醫(yī)護(hù)人員同時培訓(xùn)，對于醫(yī)囑的輸入護(hù)士原本就很熟悉和了解，當(dāng)醫(yī)生卻是門外漢，尤其是電子處理醫(yī)囑的知識，更需要得到護(hù)士的有利指導(dǎo)和協(xié)助。一起學(xué)習(xí)，同舟共濟才能共同的工作目標(biāo)。同時強化全體醫(yī)護(hù)人員的法律意識，HIS系統(tǒng)的操作流程、醫(yī)療文件書寫規(guī)范等，為電了醫(yī)囑的全面開展奠定良好的基礎(chǔ)。

2.3及時反饋，改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)置： 對于臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一系列問題及時與計算機中心取得聯(lián)系，及時更改不合理，有隱患的項目，必要時進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)升級，從而達(dá)到一切為臨床服務(wù)，一切為患者服務(wù)。

2.4過程控制，落實查對制度^[3]： 嚴(yán)格核對醫(yī)囑輸入及化驗檢查單的姓名、床號、藥名、濃度、時問、用法，認(rèn)發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通、確認(rèn)；建立電了醫(yī)囑問題記錄本，記錄實際操作過程中出現(xiàn)及發(fā)現(xiàn)的全部問題，便于及時整合、討論解決方法，必要時與信息管理部門聯(lián)系解決；工作流程上要確保各班查對無漏項，調(diào)整各班查對的時間，尤其是對臨時醫(yī)囑執(zhí)行簽字等易疏漏環(huán)節(jié)反復(fù)查對，杜絕差錯的發(fā)生。

2.5增加法律意識： 加強相關(guān)人員法律培訓(xùn)，就平時工作中容易存在的問題給予針對性指導(dǎo)和教育，使其準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)囑的法律意義，規(guī)范自己的行為，同時通過加強職業(yè)道德教育，不斷完善管理服務(wù)機制，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為，提高護(hù)理安全，杜絕醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生。

隨著信息化電子醫(yī)囑已醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。電子醫(yī)囑處理系統(tǒng)優(yōu)越的性能為入院患者提供了更好的服務(wù)內(nèi)容，具有很好法律效力，所以電子醫(yī)囑執(zhí)行力的好壞關(guān)系到患者及醫(yī)護(hù)人員的切身利益，對于執(zhí)行過程中也產(chǎn)生了很多護(hù)理缺陷和隱患，我們必須正確去對待，認(rèn)真去思考，努力去解決，才能體現(xiàn)一切醫(yī)療服務(wù)為患者的宗旨。

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