【摘要】目的 探討肝硬化合并膽道結(jié)石患者的外科手術(shù)治療臨床療效。方法 選取膽石癥合并肝硬化患者36例，隨機(jī)分為兩組，甲組20例，采用同期手術(shù)的治療方法；乙組患者16例，采用分期手術(shù)的治療方法；總結(jié)和分析采用手術(shù)治療的適應(yīng)證分期手術(shù)方法療效。結(jié)果 膽石癥合并肝硬化癥患者，采用同期的手術(shù)治療，臨床療效對(duì)比，分期手術(shù)治療臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用甲組患者顯著優(yōu)越于乙組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽石癥合并肝硬化癥患者的手術(shù)適應(yīng)證是全身情況良好適宜進(jìn)行手術(shù)治療，采用同期手術(shù)治療的方法臨床療效顯著，治療時(shí)間短、住院治療費(fèi)用低。

【關(guān)鍵詞】膽石癥合并肝硬化；外科治療；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-63-02

隨著我國的經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人民的生活水平得到了極大的提升。但是，在物質(zhì)生活提高后，一些疾病的發(fā)病率也隨著增加，膽石癥合并肝硬化是本文研究的其中一種病例。膽石癥合并肝硬化在臨床不是很常見，但是治療此類病人的難度較大，并發(fā)癥比較多，死亡率比較高，本文對(duì)我醫(yī)院2003年以來36例肝硬化病人因膽石癥而實(shí)行膽道手術(shù)進(jìn)行治療，最終效果比較滿意，下面就患者如何選擇手術(shù)治療進(jìn)行分析和探討。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年10月～2012年10月收治的膽石癥合并肝硬化患者36例，男22例，女14例，年齡33～56歲，平均（45.5±10.5）歲。經(jīng)門診詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，患者均診斷為膽石癥合并肝硬化癥，其中肝炎合并肝硬化患者30例，20例患者為血吸蟲導(dǎo)致肝硬化，11例為混合性肝硬化，經(jīng)術(shù)后病理實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，所有患者均存在膽結(jié)石。隨機(jī)分為兩組，兩組程度、年齡、性別、病程時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法： 甲組20例患者，采用同期肝硬化切除手術(shù)及膽囊切除的治療方法；同時(shí)治療乙組患者16例，采用分期手術(shù)的治療方法；總結(jié)和分析采用手術(shù)治療的適應(yīng)證及分手術(shù)方法療效的對(duì)比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

甲組治愈了19例；乙組治愈了16例，甲組死亡一例，原因是在手術(shù)中流血過多導(dǎo)致休克死亡。膽石癥合并肝硬化患者，采用同期的手術(shù)治療，臨床療效對(duì)比分期手術(shù)治療臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲組住院治療時(shí)間（5.2±1.0）d及治療費(fèi)用（687.2±125.0）元；乙組：住院治療時(shí)間（12.5±2.0）d及治療費(fèi)用（1789.6±241.0）元；甲組患者顯著優(yōu)越于乙組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1膽石癥合并肝硬化發(fā)生因素

3.1.1膽石癥發(fā)生率與年齡的關(guān)系本組資料表明肝硬化組與對(duì)照組膽石癥的發(fā)生率均隨年齡的增長而上升，提示年齡是結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，在肝硬化組膽石癥的發(fā)生率各年齡段明顯高于對(duì)照組，說明肝硬化存在易發(fā)膽石癥的危險(xiǎn)因素。

3.1.2膽石癥發(fā)生率與肝硬化病因的關(guān)系肝硬化膽石癥發(fā)生率為33.7%，病因之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膽石發(fā)生部位以膽囊最多，占55.9%。

3.1.3肝功能分級(jí)與膽結(jié)石的關(guān)系隨著肝功能加重，膽石癥發(fā)生率也增高，肝功能Ⅲ級(jí)的肝硬化并膽石癥發(fā)生率為52.27%，與其它兩組比較P<0.05，提示門脈高壓、脾功亢進(jìn)與膽石發(fā)生有一定的關(guān)系^[2]。

膽結(jié)石發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚，在肝硬化患者中發(fā)生膽結(jié)石可能的機(jī)理為肝細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的膽汁酸，膽汁酸池明顯縮小，使膽汁中膽汁酸，膽鹽減少，而膽固醇相對(duì)增多，易形成膽固醇結(jié)石；另外肝硬化患者膽汁酸量減少，使膽汁中非結(jié)合膽紅素溶解度降低，易引起膽紅素鈣鹽沉積而形成結(jié)石；脾功能亢進(jìn)時(shí)慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多，與膽汁中的鈣結(jié)合形成結(jié)石。低蛋白血癥，腹水，可導(dǎo)致膽囊壁水腫增厚，膽囊收縮排空功能減退，膽汁易儲(chǔ)留，誘發(fā)膽結(jié)石。肝硬化患者并發(fā)膽結(jié)石時(shí)往往癥狀不典型，應(yīng)定期檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)。

3.2術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)：肝硬化病人施行膽道手術(shù)的危險(xiǎn)性濕著高于非肝硬化病人，Mansour等報(bào)告肝硬化病人行腹部手術(shù)的死亡牢，按A、B、C分級(jí)，因此手術(shù)前評(píng) 估肝儲(chǔ) 備功能很有必要，一般認(rèn)為：在常規(guī)肝 功能 檢測(cè)總膽紅素≤21mol/L，血清 白蛋白≥35g/I，A/G不倒置，GFI<正常2倍，PT延長小于正常 50N（或<3s）.提示肝功 能能夠耐受肝切除：一、筆者認(rèn)為按得分級(jí)分 ：A級(jí)：手術(shù)耐受性較好，基本上可行規(guī)范化手術(shù)；B級(jí)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)縮短膽道疾病的手術(shù)時(shí)間；C級(jí)：原則上禁忌手術(shù)，另外對(duì) 此類病 人術(shù)前進(jìn)行肝臟CT檢查 ，解肝臟的大小，肝縮小不明顯，對(duì)手術(shù)的耐受性仍較好，肝體積顯著縮小者，手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)極大，所以對(duì)膽石癥合并肝硬化病人的手術(shù)要對(duì)肝硬化病人情況掌握更加嚴(yán)格^[3] 。

3.3在進(jìn)行同期手術(shù)治療的患者要注意全身情況，注意以下幾個(gè)方面：對(duì)肝功能較好的患者可不進(jìn)行肝臟的特殊處理，在面對(duì)情況特殊時(shí)應(yīng)進(jìn)行保肝、護(hù)肝治療；及支持對(duì)癥治療，對(duì)肝臟的功能進(jìn)行改善后采取手術(shù)治療，對(duì)發(fā)生膽道感染的患者，應(yīng)早期及時(shí)的進(jìn)行抗感染治療后，疼痛的癥狀可有效的緩解或是消失^[4]。系統(tǒng)調(diào)理后血象及體溫均恢復(fù)到正常，穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。在術(shù)前要進(jìn)行以下準(zhǔn)備：（1）存在貧血的患者，要給予糾正；（2）術(shù)前進(jìn)行靜脈滴注Vit K1 20 mg，1次/d，3～5 d為1個(gè)治療周期^[5]。在血小板檢測(cè)值低于50×109/L的時(shí)候，在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)靜脈輸注5個(gè)單位的血小板。凝血酶原的時(shí)間概予正常范圍3 s，同時(shí)伴有出血傾向的患者，在手術(shù)進(jìn)行前應(yīng)靜脈輸注凝血酶原復(fù)合物400 U，使用2～3 d；（3）在手術(shù)進(jìn)行前使用一次抗生素，預(yù)防感染，如手術(shù)時(shí)間過長，高于3 h，應(yīng)加用1次劑量；（4）患者本有上消化道出血的患者在術(shù)前應(yīng)使用0.1 mg奧曲肽，皮下注射，每8小時(shí)使用1次，應(yīng)用2 d的時(shí)間^[6]。

膽石癥合并肝硬化的患者，具有以下臨床特征：左側(cè)肝臟、右側(cè)肝臟不對(duì)稱性的發(fā)生萎縮、或是發(fā)生肥大導(dǎo)致肝門和膽囊床的移位，導(dǎo)致手術(shù)發(fā)生困難，給其難度系數(shù)相對(duì)增加。肝臟肝門部的的門靜脈、膽囊靜脈肝內(nèi)靜脈等建立較豐富的側(cè)支血液循環(huán)系統(tǒng)。引起肝十二指腸韌帶及膽囊床均發(fā)生異常的靜脈在手術(shù)進(jìn)行時(shí)容易導(dǎo)致引起出血、組織的撕脫及發(fā)生創(chuàng)面滲血的情況。甚至導(dǎo)致在手術(shù)中不能控制出血及術(shù)后導(dǎo)致肝臟功能的衰竭及嚴(yán)重的跟然發(fā)生等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，膽石癥合并肝硬化患者的手術(shù)適應(yīng)證是全身情況良好適宜進(jìn)行手術(shù)治療，采用同期手術(shù)治療的方法臨床療效顯著，治療時(shí)間短、住院治療費(fèi)用低等特點(diǎn)。為更好的進(jìn)行治療膽石癥合并肝硬化癥的發(fā)生，臨床上主要采用的治療方法是進(jìn)行手術(shù)治療，為更好的進(jìn)行治療，采用同期手術(shù)治療的方法進(jìn)行治療取得較好的臨床療效。

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