【摘要】目的 探討皮膚軟組織擴張技術(shù)在頭面部缺損整形手術(shù)中的應(yīng)用。方法 應(yīng)用擴張器，修復(fù)30例先天性畸形或外傷繼發(fā)的頭面部缺損整形的患者。結(jié)果 30例患者擴張皮瓣均全部成活，修復(fù)后形態(tài)自然，隨訪3個月至4年，效果滿意。結(jié)論 在充分做好術(shù)前設(shè)計提高手術(shù)技巧和嚴(yán)防并發(fā)癥的情況下，皮膚軟組織擴張術(shù)是修復(fù)頭面部缺損的理想選擇。

【關(guān)鍵詞】 擴張器；頭面部；缺損

【中圖分類號】R323.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-44-02

頭面部先天性畸形切除和燒傷后瘢痕因病變面積較大，導(dǎo)致切除后皮膚缺損不能直接縫合，傳統(tǒng)的植皮后移植皮片與周圍皮膚顏色、質(zhì)地有明顯差異而影響美容效果。皮膚軟組織擴張修復(fù)鄰近創(chuàng)面是近年來使用較多、療效確定，風(fēng)險較小的一種創(chuàng)面修復(fù)方式。我院自2005年6月年至2009年6月為30例患者實施該術(shù)，獲得了滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：本組共30例患者（擴張器40個），男性14例，女性16例，年齡1～36歲。其中頭面部瘢痕患者18例，先天性畸形12例，缺損面積12cm×8cm-3.0cm×2.0cm。所有病例均成功采用擴張皮瓣一次性修復(fù)創(chuàng)面。

1.2手術(shù)方法：根據(jù)病損部位皮膚缺損大小，選擇在其周圍正常皮膚皮下置入擴張器大小、形狀、數(shù)量。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉后，術(shù)創(chuàng)消毒鋪巾，沿瘢痕邊緣或其它擬定的切口線切開皮膚， 皮下至剝離層次：頭部在帽狀腱膜下層，面部在表情肌淺層。并在該層用組織剪鈍銳結(jié)合的方法剝離出埋植腔隙，范圍要比擴張器的輪廓大1cm。剝離盡可能在直視下進(jìn)行，以利于充分止血。用生理鹽水沖洗腔隙積血及游離脂肪顆粒并確認(rèn)沒有活動性出血后，將擴張器埋入并放置平整，再切口另一側(cè)置入注水壺，應(yīng)避免注水壺與擴張囊之間的連接導(dǎo)管折疊阻塞， 嚴(yán)密縫合切口后，常規(guī)向擴張器內(nèi)注水達(dá)到擴張器規(guī)格容量的30%左右。并適當(dāng)加壓包扎，每個擴張器均放置負(fù)壓引流以防止血腫形成。拆線后3天開始注水，每周1～2次，注水致皮瓣略顯蒼白或病人略感疼痛時停止注水。待注水量足夠后等待1～2周，行二次手術(shù)：經(jīng)原切口切開皮膚，取出擴張器，切除異常組織，將擴張皮膚形成局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋缺損區(qū)。適當(dāng)加壓包扎全部剝離區(qū)域。

2結(jié)果

本組患者30例，其中2例在擴張過程中出現(xiàn)擴張皮瓣破損，擴張器少量外露，經(jīng)處理后未發(fā)生感染，順利達(dá)到預(yù)期擴張效果。1例出現(xiàn)擴張后皮瓣壞死約1.5cm×1.5cm經(jīng)換藥后愈合。余病例均愈合良好，隨訪1至4年效果滿意（如圖）。

3討論

頭面部是人體的暴露部位，該部位的瘢痕形成常造成明顯的畸形或五官移位，對人體的容貌影響極大。皮膚軟組織擴張能提供與缺損區(qū)的色澤、質(zhì)地、厚度相似的皮膚，修復(fù)后避免了供皮區(qū)產(chǎn)生新的瘢痕和畸形。面頸部皮膚有豐富的血供，保證了擴張后的皮瓣有較好的血供，可獲得滿意效果。主要適應(yīng)于頭面部較大的增生性或萎縮性瘢痕以及先天性痣、胎記、良性腫瘤等。

關(guān)于擴張容量的計算，容量選擇是否正確，將直接影響到能否充分利用擴張的皮膚，能否可以按照需求覆蓋創(chuàng)面。擴張器的容量取決于需要修復(fù)的面積和可供擴張的正常皮膚的面積，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心的臨床經(jīng)驗總結(jié)，面頸部擴張時修復(fù)1cm×1cm的缺損，則需要6～8ml的容量，同時我們也發(fā)現(xiàn)，擴張器可根據(jù)需要，過度擴張20% ～50%。擴張皮瓣常有回縮，根據(jù)患者皮膚各部位張力、松弛性、確定擴張皮瓣擴張后的回縮比例，其中頭皮5%、面部10%，且回縮比例與擴張時間成反比。計算時要將其考慮在內(nèi)。

Ⅰ期手術(shù)中應(yīng)注意擴張囊設(shè)置層次并保護皮下血管網(wǎng)及皮膚附件。Ⅰ期手術(shù)中對于擴張部位不同，所選擇的擴張囊設(shè)置層次也不同。頭部擴張囊置于帽狀腱膜下，術(shù)中注意不損失毛囊；面積擴張囊置于皮下層與SMAS之間（圖-1），術(shù)中分離安全，不易損傷神經(jīng)^[1]；在面部軟組織擴張用于面積修復(fù)時擴張囊置于淺筋膜層，擴張后皮膚薄可減少收縮；而在用于頸部修復(fù)時則置于頸闊肌下，但要注意勿損傷頸部血管和“額外”皮瓣的設(shè)計。Ⅱ期手術(shù)中設(shè)計皮瓣時首先要考慮如何充分利用擴張的額外皮膚，還要充分考慮皮瓣轉(zhuǎn)移的方式要符合面頸部的美學(xué)效果。因此在設(shè)計皮瓣時，沿擴張皮膚組織的外周切取皮瓣，以保證最大限度地利用擴張的組織，術(shù)中一般不要剝離纖維囊壁，因為纖維包膜內(nèi)含有豐富的增生的毛細(xì)血管，保留纖維囊壁可增加皮瓣的血供，并且纖維包膜一般在置入物取出后4個月內(nèi)消失^[2]。

皮膚軟組織擴張術(shù)需兩次手術(shù)和2個月以上的注液擴張，療程較長，容易發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有血腫，擴張器外露，感染，擴張器不擴張，皮瓣壞死等。本組2例在擴張過程中出現(xiàn)擴張皮瓣破損，擴張器少量外露，我們通過積極每日消毒破損處2-3次，擴張器順利達(dá)到預(yù)期擴張，未出現(xiàn)因感染而被迫取出擴張器，充分說明擴張器外露時，只要處理得當(dāng)，不必將擴張器取出（圖-2）。兒童在頭頭面部使用擴張器要慎重，擴張器除了對軟組織擴張外，害可以導(dǎo)致2-7歲兒童骨沉積、骨質(zhì)變薄、骨質(zhì)移位、顱骨增寬^[3]，所以兒童是否適合擴張器，如果適合，又要注意哪些問題，目前還沒有定論。我們建議兒童擴張時，避免使用過大的擴張器（圖-3），減少對骨質(zhì)的影響。本組1例出現(xiàn)擴張后皮瓣壞死約1.5cm×1.5cm經(jīng)換藥后愈合說明擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后可能存在靜脈回流不暢的問題，如何盡量減低切口張力，保證血供和靜脈回流仍是手術(shù)成功與否及手術(shù)療效好壞的關(guān)鍵所在。另外，有些患者，由于擴張頭皮瓣過大，造成術(shù)后脫發(fā)或缺損區(qū)毛發(fā)稀疏，尤以切口處明顯，我們可以考慮通過植發(fā)來達(dá)到更加美觀的效果[4]（圖-4）.此現(xiàn)象提示筆者在計算擴張皮膚面積時需要進(jìn)一步完善、估計各部位擴張皮瓣回縮率，更應(yīng)充分考慮個體化差異，這有待于積累更多的經(jīng)驗和病例得以逐步解決。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳伏庭，陳文斌，朱曉云.用擴張皮瓣修復(fù)瘢痕性禿發(fā)及面部皮膚缺損的術(shù)前設(shè)計[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（2）：209-210

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