【摘要】目的：探討游離型腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)的治療效果。方法：自2009年1月致2011年12月，對(duì)58例游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者行經(jīng)椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)進(jìn)行回顧性研究，分析其治療效果。結(jié)果：隨訪時(shí)間6-36個(gè)月，平均20月，按Nakai療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)48例，良7例，差3例，優(yōu)良率為94.8%，所有患者均在手術(shù)后7天，在腰圍保護(hù)下下床行功能鍛煉，平均住院時(shí)間為10天，所有患者患側(cè)下肢疼痛癥狀消失，1例患者殘留腰部疼痛，均恢復(fù)日常工作以及正常生活，臨床效果滿(mǎn)意。結(jié)論：椎間盤(pán)鏡下手術(shù)治療游離型腰椎間盤(pán)突出癥具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出；椎間盤(pán)鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-19-02

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的常見(jiàn)疾病，目前治療方法較多，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，可選擇髓核溶解術(shù)、椎間盤(pán)內(nèi)電熱療術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放髓核摘除術(shù)等，而對(duì)于游離型腰椎間盤(pán)突出患者，髓核溶解術(shù)、椎間盤(pán)內(nèi)電熱療術(shù)等效果多不理想，而傳統(tǒng)開(kāi)放髓核摘除術(shù)手術(shù)損傷大，剝離組織廣，經(jīng)皮腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)損傷小，但不能在直視下操作，減壓不徹底，而椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED）是將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，我院自2009年1月致2011年12月治療此類(lèi)患者58例，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 自2009年1月致2011年12月，選擇存在明確神經(jīng)壓迫癥狀、經(jīng)保守治療無(wú)效，CT以及磁共振影像學(xué)資料存在明確腰椎間盤(pán)突出患者，其中男性32例，女性26例，年齡自21歲至52歲，L4/L5 31例，L5/S1 27例。

1.2 手術(shù)方法： 手術(shù)均行硬膜外麻醉，在腰椎弓形架下實(shí)施手術(shù)，俯臥位，使其適合軀體曲度，腹部懸空，病變腰椎間盤(pán)位于弓形架的頂端，注意面部擺放，防止眼部受壓。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇定位，于病變間隙同側(cè)旁開(kāi)1cm處插入定針，穿刺到達(dá)病變椎間隙上位椎體的下緣，以定位針為中心取腰部縱切口長(zhǎng)約1.5-2.0cm，逐步插入各個(gè)擴(kuò)張器，置入手術(shù)通道，連接攝像系統(tǒng)，分離咬除椎板及椎板間隙上附著的軟組織，顯露病變側(cè)的椎板間隙，應(yīng)用刮匙，椎板咬骨鉗，咬除部分椎板、黃韌帶，充分減壓，顯露并牽開(kāi)硬膜囊，摘除椎間盤(pán)髓核組織，松解神經(jīng)根粘連。

1.3 術(shù)后處理：

所有患者均在手術(shù)后7天，在腰圍保護(hù)下下床行功能鍛煉，平均住院時(shí)間為10天。

1.4 手術(shù)并發(fā)癥：

術(shù)中無(wú)1例神經(jīng)根損傷，其中3例由于椎管內(nèi)粘連重，損傷硬脊膜，1例出現(xiàn)腦脊液漏，每日引流量在500ml作用，出現(xiàn)腦脊液漏后5天停止，所有患者均無(wú)傷口感染。隨訪期間內(nèi)無(wú)一例患者出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。

1.5 隨訪：

隨訪時(shí)間6-36個(gè)月，平均 18月，按Nakai療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)48例，良7例，差3例，優(yōu)良率為94.8%，所有患者患側(cè)下肢疼痛癥狀消失，1例患者殘留患肢麻木，該患者為發(fā)生馬尾綜合癥后1月來(lái)院就醫(yī)，手術(shù)后患肢麻木癥狀未能有效緩解，但患肢疼痛消失，均恢復(fù)日常工作以及正常生活，臨床效果滿(mǎn)意。

2 討論

游離型腰椎間盤(pán)突出癥約占腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)病例的3.3%，癥狀多表現(xiàn)為劇烈腰腿痛，MR是診斷該病最佳影像學(xué)檢查方法^[1]，本組患者均行腰椎CT以及磁共振檢查，傳統(tǒng)的開(kāi)放性腰椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)，常擴(kuò)大開(kāi)窗、半椎板或者全椎板切除，組織剝離廣，破壞了脊柱的后柱甚至中柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性降低。而椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED）是將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口小，剝離組織少，對(duì)下腰椎的穩(wěn)定性干擾少，切手術(shù)視野放大8～15倍，降低了術(shù)后下腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率。

所有患者均在腰椎弓形架下實(shí)施手術(shù)，在體位作用下，椎板間隙擴(kuò)大，有利于手術(shù)操作，術(shù)中對(duì)椎板咬除少，術(shù)野擴(kuò)大，對(duì)術(shù)后腰椎穩(wěn)定性干擾更少。

所有患者采取硬膜外麻醉，在實(shí)施手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)腰椎管內(nèi)粘連重，神經(jīng)根在分離過(guò)程中存在刺激，有時(shí)會(huì)損傷神經(jīng)根，而在硬膜外麻醉下，神經(jīng)根受到刺激時(shí)患者多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出患肢酸脹不適，可降低神經(jīng)根損傷幾率。

但是椎間盤(pán)鏡下手術(shù)操作空間少，存在游離髓核尋找困難與摘除不完全可能，對(duì)術(shù)者要求高，需術(shù)前仔細(xì)分析腰椎CT以及磁共振，有條件下，最好術(shù)中在C臂機(jī)下定位手術(shù)節(jié)段，手術(shù)時(shí)可通過(guò)傾斜內(nèi)窺鏡的工作套管擴(kuò)大操作空間，術(shù)中需反復(fù)探查神經(jīng)根張力以及硬脊膜張力，并可根據(jù)情況應(yīng)用神經(jīng)探針探查是否存在游離髓核殘留。

同時(shí)手術(shù)對(duì)組織的損傷程度會(huì)影響創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)^[2]，這種應(yīng)激反應(yīng)與外科手術(shù)造成創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)激反應(yīng)重，而椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED）較前者手術(shù)損傷明顯減小，炎性刺激明顯減輕^[3]，而腰椎間盤(pán)突出癥患者出現(xiàn)的神經(jīng)刺激癥狀和局部炎性刺激有關(guān)。椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED）可降低炎性刺激，可提高手術(shù)后患者癥狀改善情況。

椎間盤(pán)鏡下手術(shù)治療游離型腰椎間盤(pán)突出癥具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李建東，宋建榕，陳奮勇等.游離型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷與手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 1998，13（2）：88-90.

[2] 椎間盤(pán)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)與開(kāi)放式手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究.

[3] Fong Y，Moldawar LL，Shires GT，et al.The biologic characteristics of cytokines and their implication in surgical injury[J].Surg Gynecol Obstet，1990，170（3）：363-378.