【關(guān)鍵詞】腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)；并發(fā)癥；預防

【中圖分類號】R713.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-15-02

腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)是應用最廣泛避孕方法，也是我國采用的永久性的節(jié)育措施，手術(shù)雖然簡單，但也常常容易引起術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，給受術(shù)者帶來暫時或終生病痛，影響了手術(shù)對象的生活.工作。甚至家庭幸福。同時也給計劃生育工作造成了負面影晌。因此，預防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，避免手術(shù)差錯和事故的發(fā)生是極其重要的。本人從1990年至2006年已從事腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)一萬多例，未發(fā)生過手術(shù)意外和差錯，其中再孕2例，一例是單側(cè)輸卵管重度粘連放棄結(jié)扎所致，一例是哺乳期二個月妊娠，（尿HCG陰性而未做血HCG檢查），均采取了補救措施，放置了宮內(nèi)節(jié)育器。本人就日常工作中的經(jīng)驗。談談幾點體會。

1手術(shù)方法

受術(shù)者平臥術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下取恥骨上緣約3—3.5cm（產(chǎn)后婦女切口高低由子宮大小決定）正中腹部橫紋線作橫切口，長約3cm左右（大小由胖瘦決定），切開皮膚分離皮下組織（避免皮下出血）縱行剪開腹直肌前鞘，（以減少神經(jīng)血管的損傷和術(shù)后順應力），按肌纖維方向鈍性分離腹直肌， 用左手食指進入切口內(nèi)，與刀柄配合，剝離腹膜外脂肪，將膀胱腹膜反折推向下方，至腹膜呈一薄層，并可觸及膜下空虛感，辨認腹膜為一層較薄帶白色韌性大表面光滑的組織，鉗提腹膜時對象有下腹部牽扯痛反應，反復幾次交換鉗夾確認無誤后再打開腹腔（準確辨認腹膜可預防腸管，網(wǎng)膜及膀胱的損傷，此操作甚為重要，是手術(shù)并發(fā)癥的高危區(qū)），打開腹膜后，以下按“抽心包埋法”行輸卵管結(jié)扎術(shù)。關(guān)腹時“8”字或連續(xù)縫合腹膜，間斷縫合腹直肌前鞘，皮下脂肪和皮膚切口作一次間斷縫合兩針（1號絲線）。方法是從一側(cè)的皮膚真皮層進針經(jīng)過皮下脂肪全層，再從對側(cè)的皮膚真皮層出針，在切口中間打結(jié)，然后對合皮緣，用鼠齒鉗或有齒鑷在切口中間夾起并上提，再用兩把彎止血鉗將鼠齒鉗或有齒鑷的兩側(cè)切口邊緣皮膚夾閉合約8s左右，用75%的酒精棉球消毒切口邊緣皮膚，粘上“創(chuàng)可貼”2—3張，外用無菌紗布覆蓋，術(shù)后觀察2小時?？诜股厝欤瑹o需換藥，7d后拆去紗布和“創(chuàng)可貼”即可。

2討論

2.1術(shù)中并發(fā)癥：

膀胱損傷：主要是手術(shù)前未排空膀胱，施術(shù)者對膀胱上腹膜反折部解剖不清楚，或是切口太小而位置偏低，操作盲目加之對象肥胖腹膜前脂肪厚誤判為腹膜而造成。

腸管損傷及網(wǎng)膜損傷：多為鉗夾腹膜時將腸管壁及網(wǎng)膜一起鉗夾未發(fā)現(xiàn)即切開或是未換鉗和換鉗時鉗夾所致，部分對象因剖宮產(chǎn)術(shù)后或腹膜炎癥造成網(wǎng)膜與腹膜部分粘連而損傷。

子宮闊韌帶。卵巢撕裂傷出血：施術(shù)者利用指板提管。卵園鉗提管時，用力過大或?qū)斅压芘袛嗖磺?，或是子宮附件有粘連造成。

輸卵管斷裂：切口位置過高而小或肥胖對象，輸卵管細而碎，用力過大且靠近端提管所致。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：

術(shù)后近期并發(fā)癥：指輸卵管結(jié)扎手術(shù)后二周內(nèi)出現(xiàn)明顯癥狀體征者。①切口或腹腔出血。切口出血較多見，原因是切口內(nèi)的皮下組織或筋膜，肌肉的一個或幾個出血點沒有結(jié)扎或結(jié)扎不牢固導致出血，即發(fā)性出血于手術(shù)后不久發(fā)現(xiàn)切口敷料被血液滲濕。手術(shù)后腹腔出血較少見，但情況非常嚴重，大多在術(shù)后24至48小時內(nèi)，有不同程度的低血容量的癥狀體征，甚至失血性休克。②切口感染：較常發(fā)生的并發(fā)癥。③破傷風：雖然極少發(fā)生，但是最嚴重的并發(fā)癥。

術(shù)后遠期并發(fā)癥：輸卵管結(jié)扎術(shù)后二周以后發(fā)生的有明顯癥狀體征者。①切口硬結(jié)癥：切口部位可觸及硬性結(jié)節(jié)大小不等的腫塊，有疼痛不適感，三個月后仍不消退，甚至更久。②術(shù)后慢性腹痛：術(shù)后經(jīng)常感下腹部疼痛，可長達3個月至半年，甚至更久。③宮外孕：以術(shù)后二年內(nèi)發(fā)生率較高。④腸粘連及粘連性腸梗阻：極少發(fā)生，有文獻報道與手術(shù)方式有關(guān)，潘氏法結(jié)扎斷端較易粘連[1]。⑤月經(jīng)不調(diào)：可能為手術(shù)損傷卵巢，卵巢血管及組織引起功能失調(diào)所致。

3防治措施

術(shù)前防治措施：①常規(guī)體檢，包括詳細詢問病史，仔細地體格檢查，特別是婦科情況的檢查，嚴格掌握手術(shù)適應癥和禁忌癥。②嚴格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)室嚴格消毒。③手術(shù)時間的選擇，以月經(jīng)干凈后3—7天或人流后同時或第一次月經(jīng)后7天，產(chǎn)后24-48小時或哺乳期閉經(jīng)期，需排除妊娠。引產(chǎn)后3—5為最佳時期。[3]

術(shù)中防治措施：①術(shù)中嚴格按規(guī)范操作，做到穩(wěn)，準，輕，細，解剖層次分明，止血徹底，縫合切口不留死腔，預防切口及腹腔出血，切口感染及硬結(jié)發(fā)生。②準確地提夾剪開腹膜，避免膀胱，腸管損傷。按常規(guī)逐層進入腹膜前脂肪層，用左手食指進入切口內(nèi)，與刀柄配合，剝離腹膜外脂肪，至腹膜呈一薄層，并可觸及膜下空虛感，辨認腹膜為一層較薄帶白色韌性大表面光滑的組織，鉗提腹膜時對象有下腹部牽扯痛反應，準確辨認腹膜可預防腸管，網(wǎng)膜及膀胱的損傷。③輕取輸卵管，提取輸卵管使用指板比較好，盡量一次提取，反復多次提管易造成輸卵管及系膜挫傷，盆腔充血，不能盲目鉗夾，避免損傷卵巢，對產(chǎn)后人流后的對象，輸卵管充血組織較脆，易撕裂造成出血，須擴大切口，徹底止血，有慢性炎癥或下腹部手術(shù)史的對象，輸卵管有粘連，提管困難，也須擴大切口，直視下松解粘連進行結(jié)扎，避免撕裂出血.[2]

術(shù)后防治措施：術(shù)后一周內(nèi)應進行隨訪，對手術(shù)并發(fā)癥一旦發(fā)生，就應積極處理或及時報告上級醫(yī)師，或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行及時處理，切忌隱瞞，以免給服務對象造成更大的危害。

參考文獻

[1] 許新主 傅東偉《婦產(chǎn)科手術(shù)圖譜》[M] 廣東 廣東科技出版社1996 第一版 72——81

[2] 張貴森 輸卵管結(jié)扎術(shù)預防術(shù)中并發(fā)癥的體會[J]《中國計劃生育雜志》1998 5 〈6〉231___232

[3] 楊鸝等，高楠《產(chǎn)科無創(chuàng)微創(chuàng)手術(shù)與診治》[M] 天津 天津科技翻譯出版社 2006 第一版 181___185

[4] 陳如釣 江魚《不孕不育治療學》[M]上海 上?？萍汲霭嫔?1995 第一版 9_14 20_21 39_42