【摘要】目的：探討兩種不同青光眼手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療合并有白內(nèi)障的青光眼患者手術(shù)的護(hù)理方法及要求。方法：對合并有白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼52例（60眼）分組手術(shù)，分別進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝手術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除手術(shù)。比較兩組手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理配合與觀察。結(jié)果： 對不同的手術(shù)方式，護(hù)理和觀察的重點有所不同，A組重點觀察術(shù)后是否一過性眼壓升高；B組重點觀察是否出現(xiàn)淺前房的發(fā)生。兩組手術(shù)均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)論：兩種青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)均能有效地治療合并有白內(nèi)障的青光眼患者，能有效降低眼壓和提高視力。

【關(guān)鍵詞】青光眼；白內(nèi)障；睫狀體光凝術(shù)；小梁切除術(shù)；護(hù)理

【中圖分類號】R77 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-01-02

青光眼與白內(nèi)障都是眼科的常見疾病，二種疾病同時發(fā)生的情況很多見，接受青光眼手術(shù)的患者中存在不同程度白內(nèi)障的比例達(dá)30%[1]。我們對合并有白內(nèi)障的青光眼患者分別進(jìn)行兩種聯(lián)合手術(shù)治療。為更好地了解這兩種聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理特點，我們對2011年10月至2013年3月住院手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

自從2011年10月至2013年3月，在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷為原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障且需要進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療的患者共52例（60眼），采用非隨機(jī)臨床對照研究方法，其中A組22例（26眼）；B組30例（34眼）。

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行Goldmann壓平眼壓計測量眼壓、UBM、房角鏡檢查、視野、VEP、A/B超、角膜內(nèi)皮計數(shù)、人工晶體度數(shù)測量等檢查。

1.2 手術(shù)方法：

A組：手術(shù)使用E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行，術(shù)者通過監(jiān)視器的屏幕觀察手術(shù)野并進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)采用11點位做3.2mm的透明角膜切口，左側(cè)用15°刀做輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑、用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，盡量保證前囊膜撕囊的完整性、完成超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后、前后房內(nèi)注入粘彈劑、采用E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)內(nèi)窺鏡探頭從3.2mm切口處進(jìn)入前房，達(dá)到虹膜與前囊膜之間，在監(jiān)視器上可觀察到睫狀體，將焦點對準(zhǔn)睫狀突，采用0.1-0.3W能量，進(jìn)行光凝，直至其變白、塌陷、皺縮，激光能量的調(diào)整根據(jù)手術(shù)中睫狀體對激光的反應(yīng)，對睫狀體進(jìn)行激光光凝180-270°，約30-50個睫狀突；抽出探頭，植入人工晶體、注吸前后房粘彈劑，前房內(nèi)注水形成前房后切口自閉。

B組：做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在約12：00方位作角膜緣為基底約4mm×3mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，根據(jù)患者年齡和結(jié)膜下Tennon囊情況決定術(shù)中是否應(yīng)用0.4mg/ml絲裂霉素C（MitomyeinC，MMC），時間3-5min。然后在右上方透明角膜內(nèi)做3.2mm主切口，左側(cè)作15°輔助切口，完成超聲乳化白內(nèi)障吸除，植入人工晶狀體。切除2*1mm大小的小梁組織，同時做虹膜周邊切除，用10-0縫線縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。

1.3 手術(shù)護(hù)理

1.3.1 患者準(zhǔn)備與儀器調(diào)試?；颊咝g(shù)前沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前散瞳：應(yīng)與單純白內(nèi)障手術(shù)散瞳區(qū)分。有些患者因眼壓高而術(shù)前注射甘露醇溶液降眼壓治療，導(dǎo)致患者尿量增加，故進(jìn)入手術(shù)室前囑患者解小便而避免手術(shù)過程中尿急影響手術(shù)。提前一天做好儀器設(shè)備（包括URAM E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、AMO超聲乳化儀、眼科蔡氏手術(shù)顯微鏡）檢查，是否能正常運行。手術(shù)前準(zhǔn)確連接電源，放置好腳踏，連接好激光探頭；超聲乳化儀管道正確連接。

1.3.2 術(shù)中觀察和配合。手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征，特別是在施行球后麻醉過程中，注意觀察有無眼心反射引起心率減慢、血壓升高。在進(jìn)行睫狀體光凝時可能有眼痛等不適，提醒患者及時口述告訴醫(yī)生和護(hù)士，勿轉(zhuǎn)動頭部或用力閉眼。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理。對于A組手術(shù)患者因為睫狀體痛覺比較敏感，術(shù)后2-4h隨著局麻效果的消失，患者會感覺頭痛加重。應(yīng)仔細(xì)觀察疼痛的性質(zhì)，在確定不是眼壓升高的情況下，可對癥處理。術(shù)后可出現(xiàn)暫時性的眼壓升高，如不及時處理會進(jìn)一步加重視神經(jīng)和視野的損害。

對于B組患者，術(shù)后要密切關(guān)注前房深度及濾過泡情況，同時給予心理護(hù)理，并囑患者要長期的定期隨訪眼壓及濾過泡情況。

1.3.4 出院指導(dǎo)。出院前向病人交待注意事項：術(shù)后1- 2月內(nèi)禁止干重體力勞動，要保證睡眠充足，勿劇烈活動，避免刺激性食物，少量多次飲水，少在暗室中停留。術(shù)后短期內(nèi)用眼時間不宜過長，避免眼睛疲勞，如看電視電影等。保持大便通暢，不能過度用力以免眼壓升高。囑患者出院后若突然視力下降， 眼睛腫脹或出現(xiàn)閃光黑影飄動、視物變形等立即到醫(yī)院檢查。術(shù)后一年定期門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓情況： 兩組患者術(shù)前眼壓比較P>0.05，術(shù)后比較P>0.05均無統(tǒng)計學(xué)差異；A組、B組術(shù)前與術(shù)后比較P<0.01，均有統(tǒng)計學(xué)差異，兩種聯(lián)合手術(shù)均有降眼壓作用，且降壓效果相近，詳見表1。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障患者以往主要有3種手術(shù)方式：包括分期手術(shù)（既先行抗青光眼手術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)）、聯(lián)合手術(shù)、單純白內(nèi)障手術(shù)。而聯(lián)合手術(shù)目前主要是進(jìn)行超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除手術(shù)，但是這種聯(lián)合手術(shù)同樣存在諸多問題及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。隨著眼內(nèi)窺鏡用于眼科臨床，Uram等[2，3]首先于1992年在眼內(nèi)窺鏡直視下行激光睫狀體光凝手術(shù)；白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合內(nèi)鏡下睫狀體光凝手術(shù)是解決合并有白內(nèi)障的青光眼患者治療新方向，這種方法可以避免目前所行的白內(nèi)障手術(shù)和濾過性手術(shù)的一些缺陷，內(nèi)窺鏡狀體光凝術(shù)的有效性和安全性在難治性青光眼的治療中得到驗證，這使得通過微創(chuàng)手術(shù)方式控制房水后成在理論上的可能性得到證實，而與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行也成為可能[4]。Lima FE等[5]認(rèn)為ECP聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)可以作為治療合并有白內(nèi)障的青光眼主要治療手段之一。

睫狀體激光光凝過程中可產(chǎn)生眼痛，所以手術(shù)施行球后阻滯麻醉，但在治療過程中患眼仍有感覺，因此護(hù)理人員在術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征降低手術(shù)的風(fēng)險，避免意外的發(fā)生具有重要的意義。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合內(nèi)鏡下睫狀體光凝手術(shù)是一種較新的聯(lián)合手術(shù)方法。而對于傳統(tǒng)的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后要密切觀察前房深度和濾過泡情況。

兩種聯(lián)合手術(shù)方式對原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的治療是有效的，安全的，當(dāng)然在選擇手術(shù)方式上因根據(jù)個體情況，掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時做好圍手術(shù)的護(hù)理，術(shù)后的隨訪、復(fù)查和評詁，才最終能獲得理想的眼壓控制和保持有用的視功能。

參考文獻(xiàn)

[1] Uram著，張效房譯.眼科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[2] Uram M.Ophthalmic laser microendoscopy ciliary process ablationin the management of neovascular glaucoma[J].Ophthalmology，1992，99：1823-1828.

[3] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation[J].Ophthalmology，1992，99：182-183.

[4] Uram M.Endoscopic surgery in ophthalmology.Lippincott：WilliamsWilkins，2003，68-69.

[5] Lima FE，Carvalho DM，Avila MP.Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma[J].Arq Bras Oftalmol，2010，73（5）：419-422.