摘要：我國人口老齡化趨勢日進，居民疾病譜發(fā)生了不小的改變，慢性病患成為了消費的主力群體。在這樣的情勢下，患者的門診費用負擔將會越來越重。所以，近來多有將居民醫(yī)保向小病延伸的呼聲。而我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平較低，所以開展門診統(tǒng)籌將成為居民醫(yī)保發(fā)展的重中之重。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；門診；統(tǒng)籌

隨著我國人口老齡化趨勢的漸進，居民疾病譜發(fā)生了不小的改變，慢性病患者不斷增多，所以慢性病患者的門診費用負擔變得越來越重。所以，有呼聲認為應(yīng)當將醫(yī)保范圍向小病延伸，如此，應(yīng)當逐步開展門診統(tǒng)籌來完成這樣的福利保障。

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔普通門診費用。

一、 門診統(tǒng)籌政策對我國醫(yī)保事業(yè)的現(xiàn)實意義

目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的主要作用是保障居民住院問題和大病醫(yī)療問題，并沒有將經(jīng)常發(fā)生的門診小病或慢性病納入其中。門診費用完全由個人負擔，這會加劇居民“看病貴、看病難”的問題，其中存在很多問題都不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，需要大力推行門診統(tǒng)籌，這也是醫(yī)療保險制度深入和細化發(fā)展的方向之一。

伴隨著中國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人口老齡化趨勢的加快，逐漸出現(xiàn)了大量的慢性病患。在我國，慢性病已經(jīng)成為居民健康的重要威脅。因為病程時間很長，治療次數(shù)過多，而且多數(shù)聚集在門診部門而不會發(fā)展到住院開刀的地步，慢性病會在較長的一段時間內(nèi)積累高額醫(yī)療費用，為患者家庭帶來了較為沉重的經(jīng)濟負擔。2006 年《中國慢性病報告》里是這么寫的：慢性病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，患病率持續(xù)上升，死亡率逐步增高。其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和高血壓糖尿病為五大慢性病，其就醫(yī)人群高達6.51億人次，占門診總數(shù)的14.5%。除了慢性病，還有很多常見病和多發(fā)病影響著居民健康水平，地方上的門診醫(yī)療費都呈現(xiàn)出上升趨勢，現(xiàn)實證明，單純的住院保障已經(jīng)很難滿足居民的醫(yī)療需求。近年來，隨著人們對健康和養(yǎng)生的逐漸重視，廣大居民都有一種愿望訴求，希望享有門診醫(yī)保。

除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外，我國的基本醫(yī)療保障體系還有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療。后面兩種醫(yī)保都對普通門診費用給予一定補償，但補償效果并不足。舉例說明，各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多采用板塊化的補償模式。統(tǒng)籌基金并不包括對普通門診費的補償，只補償住院費用和部分特殊情形下的門診費。普通門診費是通過個人賬戶或現(xiàn)金支付。大多數(shù)城鎮(zhèn)職工所得到的門診補償，只適用于住院之后。這對于城鎮(zhèn)職工來說并不公平，也反映出我國醫(yī)療保險體系還需要進一步完善。

“新醫(yī)改”要求擴大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，這種擴大一定不單包括對保障對象的擴大，還包括對保障內(nèi)容的深化和擴充。我國的基本醫(yī)保體系囊括了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民都，在對象方面已經(jīng)做到了相當程度的廣覆蓋。那么剩下的，就應(yīng)當從保障內(nèi)容入手，進一步深化和完善醫(yī)保制度。比如，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度可以進一步深入，從特殊門診費向普通門診費深化，對普通門診費進行一定程度的補償，在保障內(nèi)容上完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，同時在我國醫(yī)保制度層面也涵蓋了門診和住院兩塊住院服務(wù)。

客觀的評價醫(yī)療保障制度，應(yīng)該看到完善的醫(yī)保制度應(yīng)該是囊括門診保障和住院保障，盡可能的覆蓋所有疾病的綜合性醫(yī)療保險制度。門診統(tǒng)籌事實上是醫(yī)保制度的一個重要組成部分，在保障內(nèi)容上是不可或缺。在現(xiàn)階段我國醫(yī)?；I資能力有限的情況下，把居民醫(yī)保的重點放在住院和大病醫(yī)療上確實有其客觀性和合理性。但是從我國經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境帶動下變更的疾病發(fā)展規(guī)律來衡量，小病不小，門診不輕，且與住院醫(yī)保關(guān)系緊密。本可以在門診解決的小病如果因為醫(yī)保涵蓋不到而得不到及時治療，會拖成大病進而必須得住院治療。因此，僅提供大病和住院的醫(yī)保待遇，缺乏門診醫(yī)保的制度不是是完整的醫(yī)保制度，門診統(tǒng)籌不應(yīng)該缺位。

二、門診統(tǒng)籌政策是否具備可行性

事實上，門診統(tǒng)籌并不是沒有出現(xiàn)在公共政策的議程上。在2007年的時候，在國務(wù)院的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見》中就有寫到，“有條件的地區(qū)可以逐步實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。到了2009年3月，國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中又一次明確提出：“從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平”。同年7月，人社部，財政部和衛(wèi)生部三部聯(lián)合發(fā)文，在《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》中要求“根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入基金支付范圍?！盵1]

事實上，中央行政命令為門診統(tǒng)籌提供了指導性的制度支持。所以，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，籌資水平逐步提高，對醫(yī)保制度的改革完善理應(yīng)提到議事日程上來。再加上逐年擴大的政府對社會醫(yī)保政策的宣傳力度，近年來不管是居民還是職工抑或是農(nóng)民，各類人群的參保意識在逐漸增強。舉例說明，截至 2010 年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年末參保居民人數(shù)已達到 19528.3萬人，不斷增多的參保人數(shù)提升了醫(yī)保的籌資水平，也為門診統(tǒng)籌的資金建構(gòu)打下了可行性基礎(chǔ)。

三、 門診統(tǒng)籌政策的實踐經(jīng)驗

在設(shè)計原則上，門診統(tǒng)籌要遵循我國社保體系既有的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的特色。在此之上，醫(yī)保門診統(tǒng)籌還應(yīng)貫徹某些其他的原則，這些原則會為門診統(tǒng)籌的細化和操作建立行之有效的指導作用。 首先，要把醫(yī)保的基本保障要和門診統(tǒng)籌的重點工作結(jié)合起來。也就是說，重點保障讓患者負擔較重的小病，常發(fā)病和慢性病。其次，門診統(tǒng)籌要帶動基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。“看病難、看病貴”很大程度上是因為基層衛(wèi)生服務(wù)跟不上，大量病患沒有辦法只能涌入高等級高花費的醫(yī)院[2]。因為門診統(tǒng)籌的作用并不是為對患者產(chǎn)生激勵作用，鼓勵他們到大醫(yī)院就診，行搭便車之事。

在具體操作上，最重要的是籌資方式。選擇了籌資方式，就等于直接選擇了門診統(tǒng)籌的基金規(guī)模、支付能力和病患負擔水平。而門診統(tǒng)籌繞不過職工醫(yī)保個人賬戶基金，對此先行試驗的某些地區(qū)有一些各不相同的經(jīng)驗可供參考。

方案一：部分提取個人賬戶構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。實踐中，江蘇鹽城就采用了此種方法。該方式操作簡便，不會額外增加參保者的個人負擔。但是這樣做在法律上卻屬于違法行為。因為個人賬戶在法律上屬于私有財產(chǎn)，歸參保人個人所有，強行提取個人賬戶資金，就會涉嫌侵犯個人私有財產(chǎn)。

方案二：將單位給職工繳納的一部分醫(yī)保費用劃撥出來，利用這部分資金建立門診統(tǒng)籌基金。江蘇秦皇島采用了此種方法。這種方式不觸犯法律，但在運行初期，其基金規(guī)模會受到很大的限制，需要政府以財政補貼的方式緩解資金壓力，等到基金發(fā)展到一定規(guī)模后，才將準備金的債務(wù)進行返還。而且，這種做法只適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保而無法惠及城鎮(zhèn)居民。

方案三：單獨籌資建立門診統(tǒng)籌基金，但是這種方法因為額外的增加了參保人的負擔，所以并未被試點地區(qū)認可[3]。這種方法雖然快捷，但是會影響參保人的積極性，也很難得到社會的準許。（作者單位：四川省社會科學院政治學所）

參考文獻

[1]鄭功成：中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——醫(yī)療保險卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.

[2]查爾斯·諾曼德，安塞爾·維伯：社會健康保險計劃指導手冊[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，1996，4.

[1]王敏，張開金，姜麗，邱曉艷。門診統(tǒng)籌模式的建立與思考[J].中國全科醫(yī)學，2009，第12期.