“此藥不能報銷，違規(guī)原因是未能通過階梯用藥審核?！睆?012年2月開始，當(dāng)浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習(xí)慣性地敲入一種抗生素藥名時，電腦系統(tǒng)會自動彈出一則開藥未能通過市醫(yī)保部門審核的即時提醒。

該醫(yī)生使用的軟件是海虹企業(yè)（控股）股份有限公司（以下簡稱“海虹控股”）基于醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management）（以下簡稱“PBM”）這一商業(yè)模式開發(fā)出的“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”。截至目前，該系統(tǒng)已被杭州、廣州等7省的10多家地市醫(yī)療保險管理服務(wù)局使用。

“醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)”的使用，被行業(yè)人士認(rèn)為是PBM本土化跨出的第一步。目前在中國意欲涉足PBM領(lǐng)域的企業(yè)不少，但均無建樹。國藥控股健康發(fā)展（上海）有限公司已經(jīng)在招兵買馬躍躍欲試，不過目前并無實際動作。先聲默沙東也曾對外宣稱要介入PBM，但由于政策限制而不了了之。唯獨只有海虹控股在發(fā)展PBM方面找到了突破口，從而被行業(yè)人士稱之為“中國醫(yī)藥福利管理第一家”。

PBM的中國模式

PBM這一商業(yè)模式一直未能在中國落地是因為中美醫(yī)療體系存在巨大的差異。美國沒有全民醫(yī)保體制，而是商業(yè)保險為主的醫(yī)療報銷模式。醫(yī)和藥的分開，致使醫(yī)生沒有動力控制處方的價格，往往超出醫(yī)療保險提供的預(yù)算費用，所以很多保險機構(gòu)選擇第三方醫(yī)療福利管理機構(gòu)來平衡醫(yī)生、患者和保險機構(gòu)之問的利益，從而使得PBM有了良好的發(fā)展機會。

而在中國醫(yī)療體系之下，醫(yī)保機構(gòu)擔(dān)當(dāng)了保險、第三方等所有角色，致使國內(nèi)的PBM企業(yè)—直沒有出現(xiàn)。隨著中國老齡化加速和醫(yī)療支出的增加，醫(yī)?？刭M問題日益凸顯，海虹控股等企業(yè)開始摸索適合中國的PBM商業(yè)模式。

2009年，海虹控股開始介入PBM，而此時的海虹即沒經(jīng)驗又沒找到盈利模式。于是海虹控股與經(jīng)驗豐富的美國市場最大PBM公司ESI成立合資企業(yè)益虹國際，總投資2400萬美元，雙方各持益虹國際50%的股權(quán)。此后便在國內(nèi)30個多個地市進行業(yè)務(wù)接洽，并逐步開始試點工作。但由于醫(yī)保信息涉密的原因，有外資合作背景的海虹控股PBM業(yè)務(wù)受阻。2012年7月23日，ESI宣布退出益虹國際。

一位長期跟蹤海虹控股的分析師告訴《E藥經(jīng)理人》，ESI在軟件開發(fā)方面給予了技術(shù)支持，使得海虹控股最終推出漢化的智能監(jiān)管軟件。該軟件是基于臨床醫(yī)學(xué)、合理診療、合理用藥以及報銷規(guī)則等要素，對醫(yī)保報銷單據(jù)進行全面自動審核的智能系統(tǒng)。相較于醫(yī)保部門現(xiàn)有軟件控費目的明確，能夠?qū)︶t(yī)保單據(jù)快速審核，替代了人工審核，解決了人工抽查效率底、覆蓋率低，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。

2011年，海虹控股率先與廣西柳州、廣東佛山等政府部門簽署協(xié)議，開展PBM業(yè)務(wù)試點工作。漢化軟件在試用過程中逐漸校對，趨于成熟。2012年10月，海虹控股與浙江省杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局在試用協(xié)議期滿后簽署《杭州市醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_共建協(xié)議》。至此，海虹控股PBM的業(yè)務(wù)開始由試點期轉(zhuǎn)為正式使用期。

德傳投資管理有限公司董事長姜廣策告訴《E藥經(jīng)理人》，海虹控股為醫(yī)保部門提供軟件服務(wù)，充當(dāng)醫(yī)院與醫(yī)保局之間的第三方審核控費角色。不參與控費分成，而是直接由醫(yī)保局每年提供一筆服務(wù)費用。海虹控股的PBM主要是依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，在與醫(yī)保部門簽署協(xié)議之后，該軟件被用于醫(yī)院進行智能監(jiān)管。

海虹控股的智能監(jiān)管軟件被應(yīng)用最廣的部分是審核系統(tǒng)，該審核系統(tǒng)包括非基本醫(yī)療保險、限二線用藥等47項審核規(guī)則。依據(jù)其龐大臨床知識庫進行甄別用藥情況，該臨床知識庫收錄了《臨床診療指南》、《藥典》等資源。比如說，某藥品若不是通過階梯用藥審核，便顯示不能報銷。

另外，在PBM本土化過程中，海虹控股選擇了因地制宜的策略。杭州的智能管理平臺項目，在原有系統(tǒng)框架的基礎(chǔ)上加入了大量本地化、個性化的數(shù)據(jù)規(guī)則，而審核規(guī)則只有33項。而這33個規(guī)則審核處的結(jié)果基本能反映審核工作中的大多數(shù)違規(guī)情況。

一位長期關(guān)注海虹控股的分析師指出，其之所以能夠?qū)BM的商業(yè)模式落地中國，主要是其將自己定位于服務(wù)提供商而非軟件開發(fā)商，為醫(yī)保部門、醫(yī)院等提供的是軟件的內(nèi)容而不是技術(shù)。海虹控股目前有200多人的團隊進行臨床知識庫的開發(fā)，負(fù)責(zé)提供將臨床爭端、治療和醫(yī)保目錄相結(jié)合的工作。

不過，值得注意的是，海虹控股目前只是在醫(yī)保審核、醫(yī)?？圪M、醫(yī)藥結(jié)算等醫(yī)保業(yè)務(wù)方面的商業(yè)盈利模式較為清晰，但在其它方面的商業(yè)模式并不明確。

PBM還會怎樣

7月16日，海虹控股與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司福建分公司正式簽署了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議。后者主要是在福建（不包括廈門）醫(yī)保基金稽核信息化領(lǐng)域與海虹合作。

部分行業(yè)人士指出，海虹與人保財險的合作，說明PBM業(yè)務(wù)鏈得到了有效延伸，將是其業(yè)務(wù)架構(gòu)、主營業(yè)務(wù)收入及利潤等方面的一次新的突破。然而，上述分析師指出，合作模式與之前醫(yī)保監(jiān)管部門類似，主要是對癌癥等保險業(yè)務(wù)的處方情況進行核查，并是不獨立于商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的第三模式。

這一與商業(yè)保險公司的合作類似美國PBM的疾病狀態(tài)管理，其主要是針對特定疾?。ㄈ缣悄虿?、癌癥）進行管理，PBM公司會有專門的經(jīng)理就患者的治療與醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)調(diào)，以避免重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)的情形，確?；颊叩玫胶侠碇委?。而海虹在其中的作用則僅僅是為商業(yè)保險公司提供服務(wù)。

除以上兩種商業(yè)模式之外，海虹控股內(nèi)部人士告訴《E藥經(jīng)理人》，其還會參照ESI運營模式，后續(xù)階段將和醫(yī)院端、藥店端合作，開發(fā)出醫(yī)生助手和前置插件，用來對醫(yī)生處方進行審查，防治不符合醫(yī)保規(guī)定的處方，對藥店銷售藥品是否在醫(yī)保范圍內(nèi)進行審核，同時進入家庭配送服務(wù)。

雖然這些業(yè)務(wù)有可期待性，但目前并沒有找到合適的盈利方法，尤其在收費方面更是沒有定論。一位長期關(guān)注PBM發(fā)展的行業(yè)人士告訴《E藥經(jīng)理人》，在醫(yī)保收費模式上采取每年向醫(yī)保監(jiān)管軟件使用方收取一定數(shù)量的服務(wù)費用，費用的多少依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保人口而定，這一模式并非正真的第三方模式，而是服務(wù)于醫(yī)保部門的軟件提供商，其并未主動參與控費。

目前，海虹控股主要成果是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的使用，雖然有先發(fā)優(yōu)勢，但業(yè)務(wù)相對單一，該系統(tǒng)一旦被復(fù)制，那么最終在該模式上只得依賴其與政府所建立的合作基礎(chǔ)了。對此擔(dān)心，海虹控股相關(guān)人士表示，公司最早在國內(nèi)開展PBM業(yè)務(wù)，占據(jù)先發(fā)優(yōu)勢進行圈地，系統(tǒng)也在不斷升級中，后進者要想分羹也非易事。不過，北大縱橫合伙人史立臣認(rèn)為，該模式目前能否被醫(yī)改管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)采納或者支持配合尚且存在巨大疑問，海虹控股的PBM之路未來去向現(xiàn)在評論還為時過早。