【摘 要】 寒戰(zhàn)是機(jī)體為了抵御外界寒冷刺激而產(chǎn)生的肌肉收縮和痙攣性發(fā)抖,是機(jī)體維持正常體溫,保證正常生理功能的一個(gè)重要方法。在現(xiàn)實(shí)生活中,引起寒戰(zhàn)的原因有很多,如氣溫、疾病、藥物、麻醉、手術(shù)等。本文主要對麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因、影響因素、處理措施以及預(yù)防方法做一綜述。
【關(guān)鍵詞】 麻醉;手術(shù);寒戰(zhàn);低溫
【中圖分類號】 R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B
近年來,越來越提倡麻醉舒適醫(yī)療[1],即醫(yī)務(wù)人員使用一定的藥物和技術(shù)方法,讓病人在安全無痛苦的狀態(tài)下接受醫(yī)學(xué)檢查及治療。寒戰(zhàn)作為麻醉后的一個(gè)常見并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)65%[2],并且寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)肌肉收縮、顫動(dòng),機(jī)體代謝增加、耗氧增加,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥和乳酸中毒,還會(huì)升高眼壓、顱內(nèi)壓和血糖,其嚴(yán)重影響了手術(shù)患者術(shù)中呼吸和循環(huán)的維持,以及術(shù)后生理和心理的恢復(fù)。因此,預(yù)防和治療麻醉后寒戰(zhàn)是一個(gè)迫切需要解決的問題。以下主要從麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因、影響因素、處理措施、預(yù)防方法四個(gè)方面對這一問題進(jìn)行闡述。
1 麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因
1.1 低溫:低溫是麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的主要原因[3] 寒戰(zhàn)是機(jī)體對體溫降低的一種防御反應(yīng),當(dāng)體溫低于下丘腦調(diào)節(jié)的溫度時(shí)就可能會(huì)誘發(fā)寒戰(zhàn)。能使體溫降低的因素有很多:①手術(shù)室環(huán)境溫度過低,特別是在寒冷季節(jié)室內(nèi)溫度不能控制時(shí);②輸注藥物和液體的溫度過低,術(shù)中使用過冷的沖洗液,消毒液溫度過低;③麻醉患者產(chǎn)熱和散熱均增加;④術(shù)中患者體表暴露過多導(dǎo)致體溫下降等。⑤一些疾病,如外傷性腦損傷、心臟驟停等,需要降低體溫輔助治療。
1.2 藥物
1.2.1 瑞芬太尼 瑞芬太尼是現(xiàn)今術(shù)中維持鎮(zhèn)痛最常用的一種鎮(zhèn)痛藥。已經(jīng)有研究表明[4],患者在中止輸注瑞芬太尼后會(huì)產(chǎn)生寒戰(zhàn),并且與其它阿片類藥物相比,其引起寒戰(zhàn)的發(fā)生率最高。
1.2.2 吸入麻醉藥 術(shù)中維持使用吸入麻醉藥后40%~60%的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn),全憑靜脈麻醉的病人術(shù)后溫度的降低低于全憑吸入和靜吸復(fù)合麻醉的病人。
1.2.3 其它 剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈使用大劑量縮宮素會(huì)使寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加[5]。
1.3 疼痛 有很多觀點(diǎn)認(rèn)為疼痛和麻醉后寒戰(zhàn)有著密切的聯(lián)系。術(shù)后給予利多卡因、雷莫司瓊、地塞米松,在減少疼痛的同時(shí)能降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[6]。但在LEOPOLD對麻醉后寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素做的logistic回歸分析中排除了疼痛這一因素。因此,疼痛是否是引起麻醉后寒戰(zhàn)的原因還有待進(jìn)一步的研究。
2 麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素
2.1 病人自身因素 已有研究表明[7],年輕患者產(chǎn)生寒戰(zhàn)的機(jī)率高于老年患者,體型瘦小的患者高于肥胖患者,焦慮患者高于非焦慮患者。
2.2 麻醉方式 與全身麻醉相比,區(qū)域麻醉更容易發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)。這兩種麻醉方式引起寒戰(zhàn)的機(jī)制是不同的。
2.2.1 區(qū)域麻醉 其機(jī)制可能是椎管內(nèi)麻醉后,被阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張,熱量經(jīng)皮膚大量丟失,導(dǎo)致中心溫度低于下丘腦溫度,引起寒戰(zhàn),其發(fā)生率達(dá)到了26%-74%[8]。
2.2.2 全身麻醉 寒戰(zhàn)多出現(xiàn)在全麻蘇醒恢復(fù)期,發(fā)生率有3.5%~70%[8]。其原因可能是全麻期間患者無意識,全麻藥抑制體溫調(diào)節(jié)并松弛肌肉,降低了寒戰(zhàn)閾值;而蘇醒恢復(fù)期,藥物作用逐漸消退,寒戰(zhàn)閾值恢復(fù),一旦體溫下降就會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)。
2.3 手術(shù)因素 骨科手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過長和術(shù)中出血過多都會(huì)增加麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。其原因可能是骨科手術(shù)使用的骨粘合劑是致熱源;手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大,使得細(xì)胞因子釋放增多;術(shù)中出血多,大量輸血、輸液,增加了外源性致熱源輸入的機(jī)會(huì),都可上升體溫調(diào)定點(diǎn),從而引發(fā)寒戰(zhàn)。
3 麻醉后寒戰(zhàn)的處理措施
3.1 保溫 當(dāng)麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí),首先應(yīng)采取的措施就是保溫:①皮膚保暖:皮膚表面是熱量散失的主要部位,短小手術(shù)使用棉被和手術(shù)單等覆蓋非手術(shù)區(qū)域,較大手術(shù)可使用循環(huán)水墊和壓縮空氣保暖器。②減少機(jī)體散熱:調(diào)整手術(shù)間及吸入氣體的溫度濕度,減少患者術(shù)中體表、氣管和食管內(nèi)的蒸發(fā)散熱。③輸入液體預(yù)熱:使用液體加溫器,加熱術(shù)中需要使用的晶體液、膠體液、庫存血以及體腔沖洗液后再使用,將熱交換所引起的熱量散失降到最低。其次,非全麻患者應(yīng)輔助吸氧,以保證機(jī)體有充足的氧供,避免低氧血癥的發(fā)生。
3.2 藥物 現(xiàn)今使用的抗寒戰(zhàn)藥都不是特異性針對寒戰(zhàn)治療的,而是在其原有的藥理作用之外可以減輕寒戰(zhàn)的癥狀和產(chǎn)生。
3.2.1 中樞鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥嗎啡、芬太尼、哌替啶[9]和非阿片類藥曲馬多[10]等。阿片類藥主要通過激活μ阿片受體或κ阿片受體起作用,而哌替啶還能激活和α2腎上腺素受體、拮抗NMDAR,使得其抗寒戰(zhàn)作用較明顯。曲馬多則通過促進(jìn)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的釋放、減少作用于大腦的α2受體和抑制疼痛信號的傳遞,控制寒戰(zhàn)。
3.2.2 NMDAR拮抗劑 氯胺酮治療寒戰(zhàn)的最佳劑量為0.23mg/kg,其能競爭性拮抗NMDAR、激活κ阿片受體、抑制單胺類物質(zhì)的重吸收和全身麻醉作用,藥理機(jī)制非常復(fù)雜[11]。劉等研究發(fā)現(xiàn)[12],小劑量硫酸鎂(10mg/kg)能抑制硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)。
3.2.3 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑 有研究表明,可樂定[10]能抑制麻醉后寒戰(zhàn);圍術(shù)期使用右旋美托咪啶[13]能顯著減少脊髓麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率,并能為病人提供舒適的鎮(zhèn)靜。
3.2.4 5-HT受體拮抗劑 昂丹司瓊[14]能預(yù)防全身麻醉婦科手術(shù)術(shù)后寒戰(zhàn);麻醉前使用格拉司瓊[15]可降低小孩脊髓麻醉后寒戰(zhàn)。
3.2.5 擬膽堿藥 毒扁豆堿是經(jīng)典的可逆性膽堿酯酶抑制劑,可促進(jìn)AD和NE的釋放,作用于下丘腦,間接參與體溫調(diào)節(jié)。
3.2.6 中樞興奮藥 代表藥為多沙普倫[16],小劑量靜脈緩慢滴注可興奮呼吸中樞,加速麻醉后大腦的恢復(fù),建立正常的脊髓反射,減少麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。
3.2.7 激素 氫化可的松[17]、地塞米松[6]能降低全身麻醉后寒戰(zhàn)。
3.2.8 肌松劑 使用肌松藥松弛肌肉后可控制寒戰(zhàn),如維庫溴銨和阿曲庫銨等。
4 麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防方法
4.1 預(yù)先做好保溫措施 由于圍術(shù)期低體溫會(huì)增加麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[18],因此在麻醉誘導(dǎo)期要進(jìn)行充分的皮膚表面保溫,預(yù)先調(diào)整手術(shù)室溫度至25℃、濕度在40%-60%之間,給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧;預(yù)熱術(shù)中需輸入的液體和沖洗液;在消毒合格的前提下,盡量縮短手術(shù)消毒的時(shí)間,盡快鋪蓋無菌手術(shù)單,最大程度的降低患者術(shù)前體溫丟失的機(jī)率。
4.2 預(yù)先用藥 在圍術(shù)期可預(yù)先使用一些治療寒戰(zhàn)的藥物,如曲馬多、右旋美托咪啶、昂丹司瓊等。還可預(yù)防使用前列腺素E1(PGE1)和復(fù)方氨基酸等產(chǎn)熱藥物[19],降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。
5 小結(jié)
隨著科技的進(jìn)步,危重疑難病人和復(fù)雜的麻醉、手術(shù)會(huì)越來越多,麻醉后寒戰(zhàn)的治療就成了一個(gè)亟待解決的問題。由于其影響因素過多,所以現(xiàn)今的處理效果還不夠理想。我們要從其發(fā)病機(jī)制著手研究,找尋一些更佳的治療藥物,更要著重研究預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生的方法,直接從根源上制止寒戰(zhàn)的出現(xiàn),為病人提供一個(gè)更舒適的治療環(huán)境。
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