【中圖分類(lèi)號(hào)】 R582+.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 臨床資料

男性患者，51歲，因“反復(fù)惡心、嘔吐3天”入院，查體：T36.1℃，P68次/分，R21次/分，BP130/80mmHg，神志清晰，精神差，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜未見(jiàn)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)，劍下輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，無(wú)液波震顫、振水音，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)水腫，甲床充盈欠佳，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷為急性胃炎。給予抑制胃酸、對(duì)癥支持等治療。期間檢查胸部X線片、腹部B超及頭顱CT均未見(jiàn)明顯異常；頸部血管、心臟彩色多普勒超聲均未見(jiàn)明顯異常；血漿滲透壓：251.64mmol/L；血清電解質(zhì)示：K 3.10mmol/L，Na 116mmol/L，Cl 78mmol/L；尿Na：30mmol/L?；颊呷朐呵盁o(wú)大量補(bǔ)充水或低鈉液體，亦未使用過(guò)利尿劑。按低鈉血癥給予補(bǔ)鈉、鉀及補(bǔ)液等治療后，仍反復(fù)惡心、嘔吐，復(fù)查血漿滲透壓及血清鈉未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。行電子胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。檢查血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素均在正常范圍內(nèi)，甲狀腺功能提示：TT3 0.48nmol/L，TT4 45.3nmol/L，TSH 8.970mIU/L，F(xiàn)T3 1.70pmol/L，F(xiàn)T4 3.41 pmol/L。確診為甲狀腺功能減退癥，低鈉血癥。給予補(bǔ)鈉的同時(shí)，行甲狀腺素替代治療。癥狀逐漸緩解，食欲好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐停止，出院時(shí)糖滲透復(fù)查提示：OSM 293.7mmol/L，K 4.00mmol/L，Na 139mmol/L，Cl 99mmol/L。

2 討論

惡心、嘔吐為臨床上常見(jiàn)的癥狀，最常見(jiàn)于消化道疾病，如急性胃炎、急性胃擴(kuò)張、食物中毒、消化道腫瘤、腸梗阻等，還見(jiàn)于心力衰竭、腎衰、顱內(nèi)壓升高等，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥等，多經(jīng)補(bǔ)鈉后電解質(zhì)紊亂很快糾正。而臨床上我們還經(jīng)常遇到反復(fù)惡心、嘔吐合并中重度的低鈉血癥，大量補(bǔ)鈉后仍很難糾正，最后發(fā)現(xiàn)在無(wú)惡心、嘔吐時(shí)低鈉血癥即存在，即低鈉血癥是病因，惡心、嘔吐是結(jié)果，這種難治的低鈉血癥，除常見(jiàn)于肺癌外，以?xún)?nèi)分泌疾病最常見(jiàn)，若未得到正確診治則會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。該患者為甲狀腺功能減退癥伴低鈉血癥。臨床上甲減引起低鈉血癥并不少見(jiàn)，其機(jī)理也不十分清楚，推測(cè)甲減引起低鈉血癥的機(jī)制是SIADH和低血容量[1]。部分甲減患者的抗利尿激素（ADH）水平較正常人高，目前認(rèn)為其原因主要為ADH分泌過(guò)多，ADH分泌閾改變；本病常導(dǎo)致心搏出量減少，腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率偏低，使到達(dá)遠(yuǎn)端稀釋段尿液不足等[2]。另一方面，有效血容量降低，通過(guò)壓力感受器的效應(yīng)刺激ADH釋放[3]。許多使容量過(guò)低的情況還伴有失鉀，通常血鉀偏低，可引起Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移更促進(jìn)了低鈉血癥的形成[4]。當(dāng)輸注鹽水及使用甲狀腺激素替代治療后血鈉恢復(fù)正常，甲狀腺激素被認(rèn)為在腎臟維持機(jī)體水電平衡方面起著重要作用，甲狀腺素可增加腎小管對(duì)鈉的重吸收，同時(shí)腎臟也參與對(duì)甲狀腺激素的代謝和消除[5]，故甲減患者其腎臟對(duì)水電平衡調(diào)節(jié)產(chǎn)生異常，從而引起低鈉血癥。低鈉血癥臨床表現(xiàn)不具特異性，漏診率高，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)是發(fā)現(xiàn)低鈉簡(jiǎn)單、有效、客觀的方法。低鈉發(fā)生時(shí)伴其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目異常。這些項(xiàng)目則有助于判斷低鈉的原因和機(jī)制，提供正確的治療依據(jù)?？傊?，臨床上遇到反復(fù)惡心、嘔吐，伴難治性的低鈉血癥時(shí)，應(yīng)考慮內(nèi)分泌疾病的可能，尤其是甲狀腺功能減退癥，確診后及時(shí)補(bǔ)充替代治療，以免漏診、誤診，延誤治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳波，文建梅.甲狀腺功能減退癥并低鈉血癥28例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2007，20（3）：452-453.

[2] 陳灝珠，林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，982.

[3] 王吉耀，廖二元，黃從新，華琦，等.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，681.

[4] 游懷舟，林善錟.低鈉血癥診治新認(rèn)識(shí)[J].上海醫(yī)學(xué)，2003，26（11）：780-781.

[5] Iglesias P， DI’ez J J.Thyroid dysfunction and kidney dis-ease[J].Eur J Endocrinol，2009，160：503-515.