【關(guān)鍵詞】 直腸癌保肛根治術(shù)后；腦轉(zhuǎn)移瘤；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R433.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

低位直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，占大腸癌患者的60%[1]。直腸癌保肛根治術(shù)兼顧了根治和生存質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。腦轉(zhuǎn)移瘤目前已經(jīng)超過原發(fā)顱內(nèi)腫瘤成為最常見的顱內(nèi)腫瘤，有20%～40%的癌癥患者，在其病程中的某些階段出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤[2]。轉(zhuǎn)移性腦瘤是腫瘤遠(yuǎn)處播散和晚期表現(xiàn)，預(yù)后差，其常見原因依次為肺癌、乳腺癌、腎癌，原發(fā)于大腸相對(duì)少見，文獻(xiàn)報(bào)道僅為1%～4%[3]，其中位生存時(shí)間相比其他腫瘤更短[4]，僅為4.5～5.1個(gè)月。我科于2013年7月7日收治1例直腸癌根治術(shù)后腦轉(zhuǎn)移瘤（單發(fā)）的患者，于2013年7月11日在全麻下左額頂深部腫瘤切除+去骨瓣減壓術(shù)，在醫(yī)護(hù)人員的積極治療及精心護(hù)理下，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。

1 臨床資料

患者男，38歲。于2013年7月7日，因右側(cè)肢體活動(dòng)不利一月、頭痛半月加重一天，伴惡心嘔吐，言語含糊，送至我院急診就診，查頭顱CT示“左額葉占位”，追問病史，患者予2011年3月在中山醫(yī)院行直腸癌保肛根治術(shù)，經(jīng)我科會(huì)診后收治入院。入院查體：T：36.5 ℃；P：85 次/分；R：20 次/分；BP：128/80mmHg；GCS13分；神志嗜睡，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。右上肢肌力IV級(jí)、右下肢肌力III級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，病理征未引出，占位效應(yīng)明顯，中線偏移大于1cm。入院后予完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，積極補(bǔ)液、脫水、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，頭顱CT增強(qiáng)示左額葉單發(fā)占位，于2013-07-11在全麻下行左額頂深部腫瘤切除+去骨瓣減壓術(shù)，腫瘤殘腔置入強(qiáng)生引流管一根外引流，硬膜外置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、預(yù)防癲癇發(fā)作等對(duì)癥治療等治療。2013.7.15頭顱CT示左顱腦術(shù)后改變；病理診斷顯示：左額葉轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合臨床及酶標(biāo)，考慮直腸癌轉(zhuǎn)移。通過積極的治療和精心的護(hù)理，2013年8月2日，患者的一般情況為：血壓、體溫正常，GCS15分，神志清楚，對(duì)答切題，頭部傷口愈合尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力V-級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，病理征未引出，予出院門診隨訪。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腦轉(zhuǎn)移瘤病程短，發(fā)展快，預(yù)后差，50%-70%在術(shù)后半年內(nèi)死亡，存活1年以上者不超過15%[5]，患者及家屬難以承受巨大打擊，這時(shí)，護(hù)士應(yīng)：（1）主動(dòng)接觸患者，關(guān)心體貼患者，了解患者思想情況，及時(shí)滿足心理、生理需求。作為護(hù)理人員，在每一個(gè)護(hù)理過程中要把感情融進(jìn)對(duì)患者的人性化服務(wù)中，哪怕是一句溫暖的話語、一個(gè)微笑、一個(gè)得體的動(dòng)作，都表達(dá)了對(duì)患者的尊重。關(guān)心與愛[6]；（2）做好家屬思想工作，囑家屬在病人面前要冷靜，穩(wěn)定病人情緒，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境；（3）加強(qiáng)健康教育，使患者積極配合治療護(hù)理工作。

2.2 病情觀察 腦轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早，而且迅速加劇，故對(duì)患者的神志、瞳孔、生命體征及頭痛嘔吐、肢體活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)密觀察。還應(yīng)觀察患者的肛門及大便情況。

2.3 降低顱內(nèi)壓護(hù)理 （1）抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；（2）氧氣吸入，改善腦缺氧，并使血管收縮，降低腦血流量；（3）控制液體攝入，每日輸液量不超過2000毫升；（4）保持大小便通暢，避免腹壓升高。禁止灌腸，必要時(shí)，開塞露通便；（5）避免咳嗽，保持呼吸道通暢；（6）頭痛時(shí)禁用鎮(zhèn)靜止痛劑，防止掩蓋病情；（7）常規(guī)予抗癲癇藥物，預(yù)防控制癲癇；（8）保證每日脫水劑按時(shí)按量有效使用，并觀察尿液色、質(zhì)、量；（9）保持情緒穩(wěn)定，避免過度興奮和悲傷。

2.4 呼吸道管理 患者取側(cè)臥位，嘔吐后及時(shí)清潔口腔及咽喉部，必要時(shí)吸痰，以免誤吸。

2.5 飲食護(hù)理 注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律飲食，忌食辛辣、刺激性或脹氣食物，多食富含營(yíng)養(yǎng)、纖維素豐富、易消化食物，患者有嘔吐及脫水治療，故應(yīng)觀察有無電解質(zhì)紊亂癥狀，定期檢測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充。

2.6 排便護(hù)理 保持肛周清潔、干燥，每次排便后，及時(shí)處理肛周皮膚。進(jìn)餐后平臥30分鐘，以降低腹腔壓力，減少排便次數(shù)。還要定期復(fù)查，及時(shí)處理復(fù)發(fā)癥狀，保障患者的恢復(fù)效果[7]。不宜過勞、久立、久行、久坐。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥 （1）囑患者臥床休息，床頭抬高15°～30°；（2）做好口腔護(hù)理工作，及時(shí)漱口清潔，防誤吸；（3）排便規(guī)律，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，堅(jiān)持提肛訓(xùn)練，保持肛門括約肌功能；（4）注意保暖，預(yù)防感冒，避免咳嗽；（5）指導(dǎo)患者做床上大小便練習(xí)、床上翻身、深呼吸有效咳嗽練習(xí)，防止術(shù)后并發(fā)癥。

2.8 皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1d剃頭，并仔細(xì)檢查手術(shù)野有無感染及破損。

2.9 手術(shù)前12h禁食，準(zhǔn)備好帶進(jìn)手術(shù)室的藥物與備血單等。

2.10 術(shù)前日晨按醫(yī)囑給藥。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥位 全麻患者在麻醉未醒之前取平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者頭部可抬高15°～30°，保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。

3.2 密切觀察患者病情變化 每0.5h～1h觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征等情況，并前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，掌握病情發(fā)展趨勢(shì)。注意有無顱內(nèi)壓增高的癥狀。

3.3 管道護(hù)理

3.3.1 氣管插管護(hù)理 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，動(dòng)作輕柔，避免負(fù)壓過大損傷黏膜。每2 h給予翻身叩背，以協(xié)助痰液排出。患者術(shù)后第一天，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸尚可，予拔除氣管插管。

3.3.2 頭部引流管護(hù)理 密切觀察引流管引流是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量。發(fā)現(xiàn)新鮮出血及時(shí)告知醫(yī)生。妥善固定，防止折疊、扭曲及脫管。7-15h拔腫瘤腔外引流，7-18h拔硬膜外負(fù)壓引流。

3.3.3 導(dǎo)尿管護(hù)理 密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，定期更換引流袋，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作。7-22h拔導(dǎo)尿管。

3.3.4 氧氣管護(hù)理 密切觀察吸氧流量，保證濕化瓶?jī)?nèi)無菌水適量，一次性氧氣管、濕化瓶定時(shí)更換，常規(guī)消毒，保持鼻腔通暢，濕潤(rùn)。7-20h停吸氧。

3.4 注意切口引流液情況 經(jīng)常保持敷料干燥，拔出引流管后須注意有無腦脊液漏等情形。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者手術(shù)日禁食，術(shù)后第1天即給予流質(zhì)，術(shù)后第四天給予半流質(zhì)，7-20普食，普食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)同前。

3.6 功能鍛煉 患者右上肢肌力IV級(jí)、右下肢肌力III級(jí)，且長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓。故病情穩(wěn)定后，即進(jìn)行功能鍛煉，首先協(xié)助右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。雙下肢應(yīng)適當(dāng)抬高，保持功能位，防止足下垂。每日定時(shí)做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩，促進(jìn)血液回流及功能重建。鼓勵(lì)鍛煉，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，范圍由近到遠(yuǎn)，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到自主運(yùn)動(dòng)。

3.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥 （1）保持床單位清潔干燥，協(xié)助患者翻身、拍背，做好個(gè)人衛(wèi)生，防止壓瘡及墜積性肺炎；（2）嚴(yán)密觀察意識(shí)，生命體征及瞳孔的變化，并做好記錄；臥床休息，抬高床頭15°～30°。應(yīng)采取措施避免一切引發(fā)血壓驟升的因素，如保持大便通暢，防止腹壓增加，切忌用力排便，以防顱內(nèi)壓增高；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察有無頭暈，咖啡色胃內(nèi)容物，黑便等出血癥狀。以防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生；（4）其余措施同前。

3.8 心理護(hù)理 患者手術(shù)后恢復(fù)較慢，易悲觀，失望，右側(cè)肢體乏力，易自卑，護(hù)士應(yīng)注意說話的語氣及肢體語言，關(guān)心、尊重病人，根據(jù)文化層次，選擇書籍，轉(zhuǎn)移注意力，振作精神。講述鍛煉的重要性，恢復(fù)自信、自尊。

4 小結(jié)

此患者2011年3月行直腸癌保肛根治術(shù)，這次因左額葉占位入院，頭顱CT增強(qiáng)示左額葉單發(fā)占位，為了局部控制病灶和改善生活質(zhì)量，故予手術(shù)。病理診斷：轉(zhuǎn)移性腺癌。通過本病例的護(hù)理，護(hù)士對(duì)預(yù)防腦疝措施、對(duì)原發(fā)病灶等的病情觀察及患者的飲食、排便護(hù)理、心理護(hù)理等，落實(shí)在患者的圍手術(shù)期中，護(hù)理措施合理有效，促進(jìn)了患者的治愈，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

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