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        開放植骨治療脛骨遠端感染性骨缺損的臨床應用

        2013-12-31 00:00:00呂秉樂穆世民杜志軍
        醫(yī)藥與保健 2013年11期

        脛骨遠端創(chuàng)傷后感染性骨缺損在臨床較為多見,由于小腿中下段血供的特殊性,尤其是創(chuàng)傷后正常的血液供應被破壞,易出現(xiàn)感染,嚴重者出現(xiàn)骨壞死骨不連。我科自2007年3月~2012年10月收治脛骨遠端感染性骨缺損病人12例,采用擴創(chuàng)、外固定,Ⅰ期開放植骨負壓VSD吸引治療,效果較理想?,F(xiàn)報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組12例,男8例,女4例;年齡19~55歲,平均37歲。受傷至本次植骨手術時間為1~15個月,平均8個月。初次創(chuàng)傷均為脛骨遠端開放性粉碎性骨折,其中在當?shù)蒯t(yī)院行切開復位內固定治療9例,外固定架固定治療3例。本次入院前均存在小腿骨缺損骨不連及軟組織缺損,全部病例合并感染,其中8例初次細菌培養(yǎng)結果為陽性,3例連續(xù)三次培養(yǎng)陰性,1例連續(xù)二次培養(yǎng)無菌生長,第三次培養(yǎng)陽性。

        1.2 手術方法 入院后完善相關檢查,排除糖尿病,行分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,詳細記錄軟組織及骨缺損大小,常規(guī)創(chuàng)面換藥,根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果,術前靜脈應用敏感抗生素5~7d。所有病人麻醉方法為:連續(xù)硬膜外麻醉。術中首先徹底清創(chuàng),用雙氧水清洗創(chuàng)面,用等滲鹽水連接高壓脈沖槍反復加壓沖洗病灶,再用碘伏浸泡病灶10min,最后用脈沖槍再次反復加壓沖洗病灶。原有鋼板內固定的病人必須取出所有內固定裝置(鋼板及螺釘),重新外固定架固定,病灶清除術中徹底清除缺血壞死的肉芽組織、刮除變性壞死組織,完全去除死骨,鑿除缺血硬化的骨組織,直至肉眼直視下可觀察到創(chuàng)面有明顯的新鮮滲血為止。擴創(chuàng)后皮膚軟組織缺損面積為2.5cm×3.0cm~5.0cm×11.0cm,骨缺損量2.0cm×2.0cm×1.0cm~2.0cm×2.5cm×3.5cm。取髂骨進行植骨,盡量取松質骨并剪成直徑小于5mm的條狀和顆粒狀,首先將骨塊填滿折端遠近髓腔,再均勻地從創(chuàng)面底部依次縱向放置條狀松質骨,用植骨棒壓實,確定植骨飽滿。將VSD海綿修剪,大致與創(chuàng)面形狀吻合,行負壓封閉吸引術,每周更換。術后需根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗,給予靜脈滴注敏感抗生素抗感染治療10~14d,??股睾笕魺o特殊感染跡象則不再給予抗感染治療,多次更換VSD裝置后一般也不需反復應用抗感染藥物治療。

        2 結果

        全部病例于術后4~8周(平均6周)植骨表面肉芽組織生長良好,血循建立,其中1例創(chuàng)面較小自行愈合,余11例創(chuàng)面均采用游離植皮覆蓋,紗包加壓包扎。全部病例的骨缺損骨不連區(qū)域骨愈合時間為4~9個月,平均6.5個月。

        3 討論

        在臨床實踐中,感染性骨缺損骨不連往往需多次手術治療,經典植骨術是在局部創(chuàng)面閉合,感染癥狀消失3~4個月后進行手術,治療周期長,出現(xiàn)并發(fā)癥風險大,病人負擔重痛苦大。開放骨移植技術(有的稱帶菌植骨術)是由Papineau等于1973年詳細作了報道,逐漸被越來越多的學者所接受并應用于臨床,取得了較好的效果[1]。原方法分三期手術,后改進為二期手術法,近年來隨著抗生素的應用及外科技術的進一步發(fā)展,越來越多的臨床工作者逐步嘗試了一期擴創(chuàng)、開放植骨的方法,并取得了一系列的成績。擴創(chuàng)后的骨缺失部位植入新鮮自體松質骨顆粒,直徑宜<5mm[2],自體松質骨表面的成骨細胞可從周圍浸潤的組織中獲得營養(yǎng),松質骨具有微孔結構,新生的血管易于長入,有利于迅速建立血運,這不但提高了局部微環(huán)境的抗感染能力,也為骨質的生長提供了充足的成骨誘導因子等物質,松質骨顆粒中的紅骨髓含有大量的原始未分化干細胞,這些干細胞具有巨大的分化潛能,在成骨細胞因子的誘導下,會向成骨細胞分化,參與成骨活動。負壓封閉引流技術(VSD)于1992年由德國Fleischmann博士首次報道,現(xiàn)VSD技術已得到公認并廣泛應用于臨床[3],開放的創(chuàng)面使病變部位獲得了最徹底的引流,創(chuàng)面引流出的滲出物在負壓持續(xù)吸引狀態(tài)下順利清除,這保證了創(chuàng)面的清潔,負壓使創(chuàng)面周圍軟組織向中心聚攏,有助于消滅死腔,對淺表創(chuàng)面也可達到縮小創(chuàng)面的效果,另外在負壓環(huán)境中,局部微循環(huán)得到明顯改善,可刺激肉芽組織的快速生長,從而起到良好的骨愈合、控制和治療感染的作用。本文12例創(chuàng)面均愈合,隨訪無一例感染復發(fā)。綜上所述,脛骨遠端感染性骨缺損術中徹底清創(chuàng),植骨充分,術后VSD封閉創(chuàng)面負壓吸引能大大縮短病程,取得良好效果。

        成功的條件是:感染性骨缺損區(qū)域不能太大,否則難以取得足量的松質骨充填。治療過程中必須注意以下問題:①去除內固定裝置,徹底清創(chuàng),清除壞死失活組織直至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血;②植骨充分,適當壓實不留空腔;③堅強的外固定,穩(wěn)定骨缺失部位;④術后負壓封閉吸引,保持全套負壓吸引系統(tǒng)引流通暢,每周更換;⑤根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗調整抗生素;⑥術后換藥及更換VSD裝置時必須遵守嚴格的無菌操作原則。

        參考文獻

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        [2] Lei H.Yi L.One—stage open cancellous bone grafting of infected fracture and non—union[J].Orthop Sci,1998,3(6):318.

        [3] Mullner T,Mrkonjic L.Kwasny O.et al.The use of negative pressure To promote the healing of tissue defects:a clinical trial using the vacuum sealing technique[J].Br J Plast Surg,1997,50(3):194-199.

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