【摘 要】目的：探討手術治療甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的方法及其臨床療效。方法：對2009年9月～2012年9月我科收治的83例PTC患者施行手術治療，記錄資料并作回顧性分析。結果：83例患者的手術均順利完成，無1例患者死亡；出現(xiàn)一過性聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，甲狀旁腺功能減低、暫時性低鈣3例，乳糜瘺1例，均經對癥處理后好轉；隨訪1年，無復發(fā)、轉移患者。結論：手術是PTC的主要治療手段，依據(jù)患者病情選擇合適手術方式，術后給予綜合療法，預后良好。

【關鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌；頸淋巴結清掃術；甲狀腺全切除；部分切除；峽部切除

【中圖分類號】 R736.1 【文獻標識碼】 B

甲狀腺乳頭狀癌是普外科常見疾病，亦是內分泌系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的80%；PTC分化較好，腫瘤生長速度慢，手術治療后預后良好，10年生存率可達90%以上[1]?，F(xiàn)將我科采用手術治療PTC的相關臨床情況報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組83例患者中男35例，女48例；年齡25～78歲；病程15d～21年。術前針吸細胞學檢查確診27例，術中快速冷凍病理切片確診56例。按病變部位：左葉23例，右葉38例，雙側11例，峽部7例，單側多發(fā)4例。

1.2 手術方法 積極完善術前檢查，患者術前沒有特殊用藥及甲亢，全身麻醉。術前針吸細胞學檢查及術中快速冰凍病理切片確診是PTC，其中頸淋巴結快速冰凍病理切片提示轉移14例。遂行甲狀腺及頸部淋巴結處理，施行單側腺葉+峽部切除術47例，單側腺葉+峽部切除+對側腺葉部分切除術28例，全甲狀腺切除術8例，施行頸淋巴結清掃術16例。

2 結果

83例患者的手術均順利完成，術后常規(guī)病理檢驗確診是甲狀腺乳頭狀癌，無1例患者死亡；患者中出現(xiàn)一過性聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，1～3個月逐漸好轉；甲狀旁腺功能減低、暫時性低鈣3例，因缺血所致，經補鈣5周后功能恢復；乳糜瘺1例，經過持續(xù)負壓引流及加壓包扎后治愈。隨訪1年，無復發(fā)、轉移患者。

3 討論

3.1 手術方式[2] 選擇手術方式時既要切除徹底，又要盡可能保存頸部功能及減少容貌受損。甲狀腺單發(fā)結節(jié)者切除腺葉+峽部，送快速冰凍病理切片，若為惡性，則依據(jù)病灶大小、甲狀腺包膜有無受侵以及頸部淋巴結有無轉移等進一步切除；多發(fā)結節(jié)者結節(jié)較大或多發(fā)側施行腺葉切除，另一側施行甲狀腺部分切除或結節(jié)切除術；兩側惡性者則應施行甲狀腺全切除術，兩側結節(jié)者均應送快速冰凍病理切片以免漏診；病理報告是PTC者反對僅次全切患側腺葉或腫塊，因殘余部分殘癌率較高。對于頸淋巴結清掃術需要考慮兩個方面：一是是否施行頸淋巴結清掃術，二是采取哪種清掃術式。頸部淋巴結轉移者施行頸淋巴結清掃術無可非議，而未轉移者是否施行根治性頸淋巴結清除術存在分歧；作者根據(jù)臨床經驗認為以下幾個方面可行該手術，具體如下：體格檢查觸及頸部腫大淋巴結者；腫瘤直徑大于1.5cm者；甲狀腺包膜受到腫瘤侵犯者（轉移率高）；隨訪條件差及心理耐受力低者。對于術中快速冰凍病理切片為良性，術后常規(guī)病理為PTC者，此時對腫瘤之間大于10mm或證實存在淋巴結轉移者應該二次手術，并按PTC處理原則選擇適當手術方式；腫瘤小于10mm，無淋巴結轉移，年齡體衰而無法耐受手術者，若已實甲狀腺次全切除術，可密切隨診觀察。

3.2 并發(fā)癥防治[3] a、喉返神經損傷：術者務必熟悉解剖結構，掌握顯露技巧，術中應避免出血，保證術野清晰，峽部切斷后應由內向外緊緊貼著甲狀腺后被膜進行分離；若于正常解剖位置探查未見喉返神經，特別是右側喉返神經缺如，應該高度注意喉不返神經，注意頸動脈鞘與喉之間是否存在神經樣條索，以防損傷。b、喉上神經損傷：術中游離甲狀腺上極時應先縫扎或鉗夾體部向下拉，清理周圍組織，暴露喉上神經，緊貼甲狀腺上極將血管切斷，遠端結扎，少量滲血可用紗布填塞而不電凝止血或縫扎。c、甲狀旁腺損傷：甲狀旁腺被腫瘤浸潤者應切除，不能因保留甲狀旁腺而導致復發(fā)；若無浸潤，則應該保留甲狀腺后包膜以防甲狀旁腺受損而持久性補鈣；清除Ⅵ區(qū)淋巴組織時應注意有無下位甲狀旁腺；若有誤切或可疑甲狀旁腺，則應種植于胸鎖乳突肌內。d、右淋巴導管或胸導管或損傷：根本措施為術中細致操作，解剖頸根部對管狀結構應嚴密結扎，出現(xiàn)奶油樣或清亮水樣液體溢出時應妥善結扎，避免使用電刀切斷淋巴管以防再通；縫合切口前擦拭凈頸根部，胸腔給予加壓通氣，若出現(xiàn)水樣液體，則應高度警惕。

3.3 輔助治療 注意包括1[3]核素治療及TSH抑制治療，頸部淋巴結轉移較多、高危、多中心癌者甲狀腺全或次全切除者可行1[3]核素治療，已清除未切凈殘余甲狀腺組織。長期口服左旋甲狀腺素片150～250μg/d以抑制TSH，營造一個不利于殘留癌細胞生存的環(huán)境，同時治療甲狀腺功能減退[4]。

參考文獻

[1] 周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術方式的選擇與評價[J].中國實用外科雜志，2004，24（10）：585.

[2] 史昌乾，王曦，胥學冰，等.176例甲狀腺乳頭狀癌手術治療方式臨床分析[J].武警醫(yī)學院學報，2010，19（6）：483-484.

[3] 尚培中，苗建軍，徐志勇，等.甲狀腺乳頭狀癌157例手術治療體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（8）：650-651.

[4] 劉建，劉春慶，祁曉莉.甲狀腺乳頭狀癌的外科治療[J].臨床外科雜志，2012，20（3）：166.