【摘 要】目的：探討老年人鼻源性頭痛的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療方法和療效。方法：回顧性分析58例老年人鼻源性頭痛的臨床資料。合并高血壓14例，冠心病10例，糖尿病7例，肺氣腫3例，腦梗塞后遺癥1例，做好圍手術(shù)期的治療、鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。結(jié)果：58例患者痊愈39例，顯效15例，無(wú)效4例。其中有4例術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)冠心病癥狀經(jīng)內(nèi)科會(huì)診治療后痊愈出院。結(jié)論：老年人鼻源性頭痛常合并有高血壓等基礎(chǔ)性疾病，做好圍手術(shù)期的處理，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療是安全有效的。

【中圖分類號(hào)】 R765 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年醫(yī)學(xué)逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)不可分割的組成部分而受到人們的重視。老年人疾病的外科手術(shù)治療逐漸成為臨床治療的重要方法而倍受關(guān)注。我科自2008年元月至2013年元月共收治老年人鼻源性頭痛58例?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例患者中，男25例，女33例，年齡69-81歲，平均年齡74.8歲，病程7月—35年，主要臨床癥狀為不同程度的頭痛，可伴鼻塞，流膿涕，藥物治療無(wú)效。58例患者全部經(jīng)鼻竇冠位CT檢查鼻-鼻竇炎17例，鼻-鼻竇炎伴鼻息肉6例，上頜竇囊腫3例，余32例為鼻腔結(jié)構(gòu)異常，鼻中隔偏曲16例，鉤突病變10例，中下甲異常6例。32例鼻腔結(jié)構(gòu)異常者經(jīng)的卡因棉片放入鼻腔異常接觸點(diǎn)5-10分鐘，頭痛均可緩解。58例患者中，合并高血壓14例，冠心病10例，糖尿病7例，肺氣腫3例，腦梗塞后遺癥（輕度肢體功能障礙）1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 58例患者經(jīng)確診后，住院后常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸部X片、血糖、血脂及肝腎功能檢查，14例高血壓患者經(jīng)內(nèi)科會(huì)診給予降壓藥物治療，血壓控制在150/90mmHg，10例冠心病經(jīng)內(nèi)科會(huì)診給予保心治療1-2周，復(fù)查心電圖并再次請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診能耐受手術(shù)，7例糖尿病經(jīng)內(nèi)科會(huì)診血糖控制在8 mmol/L （空腹）以下，3例肺氣腫經(jīng)內(nèi)科會(huì)診給予治療后做呼吸功能監(jiān)測(cè)能耐受手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)治療。23例鼻-鼻竇炎患者（6例伴鼻息肉），術(shù)前常規(guī)給予抗生素靜滴5-7天，如無(wú)高血壓、糖尿病加用地塞米松5mg-10mg靜滴，同時(shí)曲安奈德鼻腔噴霧，以控制炎癥，減少術(shù)中出血。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)治療遵循恢復(fù)和重建鼻腔鼻竇正常通氣引流去除病變，消除鼻腔異常接觸點(diǎn)，保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和粘膜的原則。以“盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免牽拉撕扯等強(qiáng)刺激”為目的進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)前30分鐘給予杜冷丁100mg、阿托品0.5mg、安定10mg肌注，1%的卡因棉片常規(guī)鼻腔粘膜表面麻醉三次，2%利多卡因加適量腎上腺素行術(shù)側(cè)蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉。鼻竇內(nèi)窺鏡下行鼻竇開放引流術(shù)23例，上頜竇囊腫摘除術(shù)3例，鼻腔擴(kuò)容術(shù)32例。后者32例中，單純中鼻甲切除加下鼻甲骨折外移術(shù)10例，鉤突切除加中甲切除6例，鼻中隔矯正加下甲骨折外移16例。術(shù)畢給予溶解性止血紗布（安徽大江醫(yī)療用品有限責(zé)任公司生產(chǎn)）填塞術(shù)腔，觀察仍有出血者加用PVF系列醫(yī)用海綿（北京英佳麥迪克醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn)）填塞。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴5天，止血?jiǎng)╈o滴3天，術(shù)后第二天拔出鼻腔填塞物，給予慶大霉素16萬(wàn)μ加糜蛋白酶4000μ鼻腔霧化，每日一次，呋麻滴鼻液、 氧氟沙星滴耳液、鼻腔海水護(hù)理器滴鼻或噴鼻，術(shù)后一周給予鼻腔或鼻竇清理或沖洗，每周一次，共3-4次。58例患者中有基礎(chǔ)疾病者仍需同術(shù)前服用降血壓、保心或降糖藥物繼續(xù)治療基礎(chǔ)病。其中，4例分別于術(shù)后7小時(shí)、12小時(shí)、23小時(shí)及24小時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸前區(qū)或胃部不適，給予急查心電圖，診為心肌缺血轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療后癥狀消失。4例患者中3例為術(shù)前心電圖檢查未見明顯異常者，1例為術(shù)后患者未聽醫(yī)生醫(yī)囑而私自停用保心藥物治療者。

2 結(jié)果

58例患者，隨訪6月以上1.治愈：經(jīng)治療頭痛完全消失者39例。2.顯效：經(jīng)治療頭痛明顯緩解，仍有輕度脹疼不適者15例。3.無(wú)效：經(jīng)治療頭痛無(wú)明顯改善者4例?？傆行?3%，所有患者術(shù)后未見基礎(chǔ)病加重或出現(xiàn)心腦肺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 體會(huì)

人體衰老是不可抗拒的自然規(guī)律。老年人的生理特點(diǎn)[1]主要表現(xiàn)為隨著年齡增大，機(jī)體呈現(xiàn)一系列衰退過(guò)程，由于老年人心理生理特點(diǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，這就要求臨床醫(yī)生從手術(shù)安全性、有效性出發(fā)，權(quán)衡利弊，綜合考慮每位老年患者心理生理及愈后和生活質(zhì)量等多方面綜合因素，個(gè)體化治療，制定一個(gè)安全有效的手術(shù)方案。老年耳鼻咽喉疾病的臨床特點(diǎn)[2]為生理衰老與病理改變并存，多種疾病并存，臨床體征不典型。治療原則為：1.合理用藥，避免減少副作用。由于藥物代謝排泄功能下降，耐受性差而應(yīng)適當(dāng)減量。2.謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)癥，并注意老年耐受性和個(gè)體差異特點(diǎn)。3.避免或減少容易發(fā)生血栓的藥物，預(yù)防肺部感染，早下床活動(dòng)。4.冠心病患者手術(shù)耐受性下降，術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗塞及心跳停止，術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)治療，正確判斷心功能。

鼻源性頭痛主要由于竇口阻塞后鼻腔成真空而形成“負(fù)壓性頭痛”，竇腔內(nèi)炎性組織釋放毒素刺激三叉神經(jīng)末梢形成“炎癥性頭痛”，鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致異常接觸形成“壓迫性頭痛”。手術(shù)目的開發(fā)阻塞竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域，恢復(fù)鼻腔正常的通氣引流，去除炎性病變組織及異常接觸點(diǎn)，從而使頭痛臨床癥狀消失。鼻竇內(nèi)窺鏡下的鼻腔手術(shù)雖然是微創(chuàng)的，但對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，畢竟是手術(shù)也是有創(chuàng)的，首先對(duì)于老年人心理形成負(fù)面影響造成一定心理壓力。因此術(shù)前應(yīng)與老年患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，并給予一定的時(shí)間，讓其充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)后能讓其去除病痛，提高生活質(zhì)量，去除心理壓力，從而接受手術(shù)積極配合治療。其次由于老年患者多存在基礎(chǔ)疾病，因此臨床上在診治老年患者并對(duì)其施行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)特別注意必須做好術(shù)前基礎(chǔ)病的治療，高血壓患者史劍波等[3]認(rèn)為血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，空腹血糖8 mmol/l，筆者認(rèn)為局麻手術(shù)血壓控制在150/90 mmHg，亦能安全進(jìn)行手術(shù)治療。請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診，確定其心腦肺肝腎等主要臟器能耐受手術(shù)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)治療[4]。第三，如果患者為鼻-鼻竇炎/合并鼻息肉所引起的頭痛，術(shù)前5-7天的炎癥控制不可忽視，局部炎癥的控制可減少術(shù)中出血，有效縮短手術(shù)時(shí)間。第四，術(shù)前給予杜冷丁、安定及阿托品，充分的局部麻醉，術(shù)中有效的阻滯麻醉，可讓患者精神放松，降低疼痛的敏感性，減弱鼻-肺-心反射活動(dòng)，降低冠心病發(fā)生率。第五，圍手術(shù)期的處理包括術(shù)前術(shù)中及術(shù)后，由于鼻-鼻竇炎手術(shù)后鼻腔填塞可引起心肺功能下降，頭痛不適等可誘發(fā)心肌梗死的發(fā)作，這不僅存在于高血壓、冠心病的患者，術(shù)前檢查正常者亦不可避免。本組術(shù)后4例心功能不全發(fā)病者中，有3例術(shù)前檢查心電圖無(wú)明顯異常而術(shù)后出現(xiàn)冠心病癥狀，故術(shù)后一定要密切觀察，勤巡視，多交流，尤其是拔出鼻腔填塞物前，不能把患者的任何不適都?xì)w于術(shù)后鼻腔填塞所引起的頭痛不適、胃部不適而造成誤診，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，有條件者可應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀。第六，術(shù)后抗菌藥物止血?jiǎng)┑倪x擇亦不可忽視，要綜合考慮肝腎功能，盡可能使用副作用小的藥物，劑量要適量減少。止血?jiǎng)?yīng)用不超過(guò)三天，以避免或加重腦血栓的形成。第七：在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，老年患者的手術(shù)治療問(wèn)題要十分重視和慎重，術(shù)前認(rèn)真全面的檢查，必要的術(shù)前會(huì)診和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化的合適的手術(shù)方案制定，耐心細(xì)致的有效的醫(yī)患溝通，術(shù)中的恰當(dāng)技術(shù)操作，術(shù)后合理用藥，有效到位的護(hù)理工作，是確保治療成功的關(guān)鍵，缺一不可。

本組58例患者，經(jīng)局麻下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，有效率93%，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果，效果滿意。因此鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療老年人鼻源性頭痛，經(jīng)認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中合理技術(shù)操作，以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能縮小手術(shù)范圍，盡可能避免強(qiáng)刺激的穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快為原則，術(shù)后細(xì)致的觀察，合理用藥治療等，是安全有效的，能讓老年鼻源性頭痛患者提高生活質(zhì)量而安度晚年。

參考文獻(xiàn)

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[3] 史劍波，楊欽泰，等.慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理對(duì)術(shù)中出血影響的觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（3）：202-205.

[4] 孫興和，郭志祥，等.伴有心臟病的喉癌手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1989，24（6）：364-365.