葉天士《臨證指南醫(yī)案》、薛生白《掃葉莊醫(yī)案》

早些年，我在揚州天寧寺古舊市場地攤上，買過一部石版小字本《臨證指南》。這部醫(yī)案的作者叫葉桂，字香巖，但大多數(shù)人喜歡稱他葉天士。

18世紀(jì)的人們，仍然相信歷史傳說中那類醫(yī)學(xué)天才出現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)還主要體現(xiàn)為個人能力差異以及無限制自由競爭的時代，醫(yī)學(xué)天才與其說是對某個具體醫(yī)人的肯定與贊美，不如說是人類對醫(yī)學(xué)所懷有的希望與信心，在中國醫(yī)學(xué)空間和社會空間之中，天才醫(yī)人充當(dāng)了保護(hù)性的權(quán)威角色，以證實醫(yī)學(xué)對于人類不可或缺的能力。葉桂就是這樣被視為又一個橫空出世的天才醫(yī)人。

葉桂出身世醫(yī)，但他受教的對象，除父親以外，多達(dá)十七個醫(yī)師，其中包括一位江南著名僧醫(yī)。宋元以后，世醫(yī)被儒醫(yī)壓迫，其醫(yī)學(xué)權(quán)力受到很大削弱。這個現(xiàn)象延續(xù)到明清，不但沒有改觀，隨著由儒入醫(yī)的人數(shù)增多，反而越來越加重。世醫(yī)與儒醫(yī)之間的對抗與沖突，在17世紀(jì)后，使中國醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的意識形態(tài)紛爭。當(dāng)醫(yī)學(xué)資格，無法通過專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)加以評判時，儒士的知識身份，便成為醫(yī)學(xué)權(quán)力的砝碼，將身份欠缺的世醫(yī)置于低下和不利地位。然而盡管如此，葉桂在醫(yī)學(xué)上的個人貢獻(xiàn)，仍然奠定了他在近代中國醫(yī)學(xué)史上的聲譽(yù)。他的《臨證指南醫(yī)案》，作為具有重要指導(dǎo)價值的醫(yī)學(xué)敘事，在18世紀(jì)以后諸多個人醫(yī)案中，閃耀著智慧之光。

《臨證指南醫(yī)案》，并非葉桂手著，而是由他的門人匯集整理，成書時間在1764年，離葉桂去世18年。忠實于葉桂的學(xué)生華岫云、邵新甫、鄒滋九、姚亦陶、華德元等人，不僅繼承老師遺志集體編定這部醫(yī)案，而且在每科醫(yī)案后都附有他們分別撰寫的閱讀心得。他們給這部醫(yī)案題名“臨證指南”，相信乃師的醫(yī)學(xué)有著無可置疑的指導(dǎo)意義。整個18世紀(jì)中國南方醫(yī)壇，可說葉桂獨領(lǐng)風(fēng)騷，連公認(rèn)的醫(yī)學(xué)大家徐大椿，也對葉桂進(jìn)行深入細(xì)致的研究，在《臨證指南醫(yī)案》病案后寫出眉批260多條，行批3600多處，同時每個門類，還附有醫(yī)評80多條，雖然其中間有批評補(bǔ)正，但總體上對葉桂倍加推崇。

葉桂的醫(yī)學(xué)思想和風(fēng)格，大約到19世紀(jì)才受到更多挑戰(zhàn)，但他的地位并未動搖，天才的光芒依然在遠(yuǎn)處閃爍。據(jù)統(tǒng)計，《臨證指南醫(yī)案》記有2424個病案，這個龐大的數(shù)目，提供了18世紀(jì)中國醫(yī)學(xué)最為復(fù)雜的個人醫(yī)學(xué)記錄。在這些記錄中，葉桂對于身體與疾病有著種類繁多的解釋，然而數(shù)以千計眼花繚亂的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗背后，是否昭示了一種醫(yī)學(xué)知識場域的擴(kuò)展，抑或是將諸多關(guān)于身體與疾病的認(rèn)知合而為一？就我閱讀感覺，葉桂的例子只是再次證明了中國醫(yī)學(xué)衍生與發(fā)展的可能，誕生于認(rèn)知觀點的分裂與對立之中。歷史地看，中國醫(yī)學(xué)知識的再生產(chǎn)，不是向外拓荒，不停地改變和擴(kuò)展邊際，而是靠內(nèi)部的知識裂變分解形成。影響至深的“傷寒論”，從《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于身體與疾病認(rèn)知體系分裂而來，然后自成一個醫(yī)學(xué)的亞知識體系；十三到十五世紀(jì)的金元四派，其“火熱說”“攻邪說”“脾胃說”“養(yǎng)陰說”，又從《內(nèi)經(jīng)》及“傷寒論”分裂而出，并形成彼此對立的知識形態(tài)。如此這般，分裂與對立構(gòu)成了中國醫(yī)學(xué)知識運動的過程和結(jié)果。

18世紀(jì)初，葉桂接受本地五十多年前一位前輩醫(yī)師吳有性啟發(fā)，并通過他的不懈努力和經(jīng)驗求證，擁了一種不同于以往、不同于前人的醫(yī)學(xué)眼光。他對“溫病”的發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為是自“傷寒論”以后中國醫(yī)學(xué)的一大轉(zhuǎn)折。這看上去似乎有點要在醫(yī)學(xué)上另起爐灶，然而，我們都知道，在中國醫(yī)學(xué)語境中，“另起爐灶”僅僅意味著尋找另外一個解釋身體與疾病的路徑，而非傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換。在《臨證指南醫(yī)案》里，有關(guān)“溫病”的知識，與18世紀(jì)以前主導(dǎo)醫(yī)學(xué)的“傷寒論”的知識，其實仍在同等的知識共域，或者說“傷寒論”的知識體系中已經(jīng)包含了“溫病學(xué)”，喻嘉言在修正傷寒學(xué)的解釋序列時，就引用過《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于寒、溫在不同季節(jié)作用于身體后的轉(zhuǎn)化。溫病與傷寒病的不同，是認(rèn)知觀點的不同，而認(rèn)知觀點的不同，則顯然來自對人的身體與環(huán)境的譯讀差異。當(dāng)年吳有性對“溫邪”的解釋，是他“看到”了江南溫?zé)嶂禺a(chǎn)生的異氣與雜氣對人的身體影響以及“傳染”，與北方寒冷之地的感染寒邪有著明顯的對比，因此才以“溫邪”立論，這樣就從經(jīng)典的寒溫內(nèi)部轉(zhuǎn)換，分解出來并形成又一種對立的知識，即“內(nèi)傷”（寒邪）與“外感”（溫邪）的知識。葉桂的貢獻(xiàn)在于，他銳利地“看到”并看清了外感產(chǎn)生的“溫病”在身體中傳變：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠等物是也”。他的眼光較之此前吳有性等人，更具有“集成”的特點，所以由他整合并完成了“溫病”知識的書寫。由此，也確定了中國醫(yī)學(xué)與“傷寒論”直接對立的另一個大的知識系統(tǒng)，后世醫(yī)家討論和學(xué)習(xí)溫病學(xué)即多以葉桂為藍(lán)本。

如果說出于建立和延伸知識的需要，醫(yī)學(xué)可以分裂與對立，那么制造出這分裂與對立的醫(yī)學(xué)的醫(yī)人，必定會因為他們在認(rèn)知觀點和方法上的個人風(fēng)格受到世人矚目，為此他們亦將卷入醫(yī)學(xué)競爭沖突。這就是葉桂在他成為后繼的“溫病學(xué)”大師后，沒有感到創(chuàng)新的自由與歡悅，反而因經(jīng)受知識權(quán)力的互相逼壓而內(nèi)心郁郁的原因。

掃葉莊主人、名醫(yī)薛生白承當(dāng)了與葉桂之間最早的競爭性沖突。兩位同時代、同地區(qū)醫(yī)人，圍繞溫病學(xué)的生成與正誤論爭持續(xù)了他們的一生，在拂去有關(guān)世醫(yī)與儒醫(yī)身份爭執(zhí)的表面塵灰后，我們會發(fā)現(xiàn)，顯然他們的論爭背后是知識的競爭，他們的沖突是認(rèn)知觀點和方法的沖突。力主“濕熱”的薛生白自持深厚的易學(xué)，認(rèn)為他對“溫病”的解釋更具知識正統(tǒng)性，而葉桂的“溫?zé)帷币云姵銎嬷苿伲爸R”豐富多變卻不免駁雜。所以，薛生白不僅對立而且沖撞葉桂，便成為18世紀(jì)初醫(yī)學(xué)一大公案。把葉桂《臨證指南醫(yī)案》與薛生白的《掃葉莊醫(yī)案》放在一起閱讀，在了解了他們溫病學(xué)在“溫?zé)帷迸c“濕熱”上的知識分野后，與其說兩種醫(yī)案顯示的知識質(zhì)地，一質(zhì)一雅，一野一文，不如說其實中國醫(yī)學(xué)是能夠“既生瑜又生亮”的。既然分裂與對立是中國醫(yī)學(xué)運動的常態(tài)，那么瑜亮之爭就無關(guān)大局。

傳說葉桂，曾用一片經(jīng)霜的梧桐葉治好一名嚴(yán)重的溫?zé)岵∪?。這個傳說，將葉桂的醫(yī)學(xué)能力推向奇跡，但他一生不肯正式著述，心情好的時候，也就是在太湖一葉扁舟上與門人漫談“溫?zé)帷敝?，難道葉桂對醫(yī)學(xué)的分裂與對立的知識結(jié)果，一直懷著悲觀的預(yù)期？也許他知道，他與薛生白誰都沒有可能到達(dá)醫(yī)學(xué)真實的彼岸。