2013年4月，湖南人張新（化名）因舌癌手術，經歷了11次痛苦的放療和兩輪化療。“放療越到后面，病人越難支撐?！本驮趶埿碌募胰藢λ那闆r充滿擔憂時，收到了湖南省腫瘤醫(yī)院的一份宣傳冊，介紹一種新技術——腫瘤生物療法。

腫瘤生物療法，亦稱自體免疫細胞治療術（下稱免疫治療），理論依據是通過抽取患者自身血液，培養(yǎng)專門的細胞，之后再注射回患者體內，以調動病患自身的免疫系統(tǒng)對抗癌細胞。

宣傳冊稱，這種療法不會像放療、化療那樣使身體產生強烈的反應，可以幫助病人提升免疫力對抗癌癥。

免疫治療被國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下稱衛(wèi)生計生委）列為第三類醫(yī)療技術管理。第三類醫(yī)療技術意味著其安全性、有效性尚需臨床試驗研究進一步驗證，屬于應嚴格控制管理的醫(yī)療技術，需經衛(wèi)生計生委審批。

據一位業(yè)內人士透露，除了三家部隊醫(yī)院通過了中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部的審批，目前，尚無一家單位獲衛(wèi)生計生委批準。但涉足這一醫(yī)療技術，以及醞釀開展這一技術的治療機構，在全國已有300余家。

多位業(yè)內人士表示，由于這一技術成本低、不存在技術壁壘，又可向病患收取高額費用，各醫(yī)院都有動力開展。同時，患者卻未能完全了解這一尚未成熟的治療技VHrgsE1iBV0FiB2FkzDDAei+M5ID8h0QSomuOFO6RpA=術可能帶來的風險，有悖于醫(yī)學倫理。

療效爭議

在湖南省腫瘤醫(yī)院，設有一個獨立的免疫治療部門，有專人對外做咨詢，最打動張新和其家人的介紹是，一位諾貝爾獎獲得者曾用這個方法給自己治療癌癥。雖然一個療程3萬多元，且完全自費，張新一家依然決定試試。

在經過一系列血常規(guī)、傳染病等檢查后，醫(yī)生從張新的胳膊上抽取了100毫升血，這些血液被送往醫(yī)院內部的一個實驗室，用于培養(yǎng)那些“能夠殺死癌細胞”的細胞?！埃▏鴥龋┡囵B(yǎng)出來的細胞并不具備特異性，只是量的增加，是一種‘初級’模式。”北京世紀壇醫(yī)院腫瘤內科主任任軍說。

免疫治療在國內廣泛應用的是，樹突狀細胞（Dendritic Cells，DC）和因子誘導殺傷細胞（Cytokine-Induced Killer，CIK）的擴增療法。DC細胞，最先由2011年諾貝爾獎生理學或醫(yī)學獎獲得者拉爾夫·斯坦曼（Ralph M. Steinman）發(fā)現，他曾用此法治療自己的胰腺癌，相較于大部分胰腺癌患者只能存活數周到數月，斯坦曼使自己的生命延長了約四年。

盡管評估免疫治療的方式和放化療一樣，都是通過觀察腫瘤的大小、轉移情況，以及血液指標的變化來判斷，但斯坦曼的治療團隊成員在接受英國《自然》雜志采訪時表示，至今無法判斷，免疫治療是否起效，因為斯坦曼至少嘗試了八種不同的新的癌癥治療技術。

即使免疫治療確實在斯坦曼身上發(fā)揮了作用，“單個病例也不能判斷一項醫(yī)療技術是否有效，只有經過嚴格的臨床試驗才可以證明”。浙江大學醫(yī)學院教授余海表示。

至今，DC和CIK這兩種細胞都僅在動物實驗中得到論證，始終沒有在人群中得到論證。根據國際癌癥中心的記錄，運用CIK細胞進行治療的臨床試驗，完成的僅有兩項Ⅱ期臨床試驗的研究（產品在完成Ⅲ期臨床研究后才能上市），且都是將CIK用于血液病治療，而非癌癥。

將CIK、DC細胞聯合治療的早期臨床試驗在世界范圍內還未完成。清華大學醫(yī)學院教授吳勵分析其難點在于，“這些細胞在體外培養(yǎng)擴增的量很少，活性也不高。輸入到體內很快就凋亡了，難以產生效果”。

細胞培養(yǎng)過程大概分為刺激、擴增兩步，周期一般兩周。兩周后，張新接受細胞注射，每周5針，一個療程共11針。湖南省腫瘤醫(yī)院的工作人員表示，他們最常用的是CIK細胞，有的時候也會聯合使用DC、CIK細胞。在完成第一個療程后，張新感覺不錯，但其家人表示，難以確定是否為心理作用。一位腫瘤研究者分析，這很有可能是內啡肽的作用，“CIK細胞在體外擴增過程中會產生這種化學物質，讓人感到愉悅、興奮”。

另外，由于各醫(yī)療機構的差異，也使這一療法的風險陡增。2012年10月，香港“DR美容診所”違規(guī)將DC細胞和CIK細胞用于美容抗癌，由于細胞受到了細菌的污染，導致多名婦女住院，并有一人死亡。

總后衛(wèi)生部的一位工作人員也稱，“雖然曾經審核過此療法的安全性、有效性，但是不能保證治療一定有效?！?/p>

尤為危險的是，國內各醫(yī)院實驗室“單打獨斗”，其培養(yǎng)出來的細胞，在性質、作用機理還不完全清楚的情況下就注射回病人體內，“有可能無效，也有可能出現反效果”。吳勵說。

而據《財經》記者了解，國內所有開展這項技術的醫(yī)療機構幾乎一致的口徑是，“除了T細胞淋巴瘤，其他的癌癥都適用”。

治療亂象

張新及其家人沒有被告知這項技術僅為試驗，對其“不確定性”也不知情。

湖南省腫瘤醫(yī)院的工作人員提供了一份湖南省物價局、衛(wèi)生廳聯合發(fā)布的醫(yī)療服務項目價格表，其中，CIK細胞輸注治療3500元一次，并表示，“我們醫(yī)院還在申報DC-CIK的治療費用，如果審批下來，會比單CIK細胞貴。可能一個療程3.5萬元?！?/p>

在北京一家武警醫(yī)院，一位醫(yī)務人員向《財經》記者提供了一種“更強大”的治療選擇，“其他醫(yī)院都是做兩種細胞，我們可以做五種細胞，這樣殺傷性更強?！陛斎肴N細胞3.4萬元，輸入五種細胞5.4萬元，在門診就可以完成，無需住院。

對此，上述腫瘤研究者表示難以理解，“還未獲批準使用的醫(yī)療技術就得到了物價部門的定價？”

DC、CIK細胞的搭配療法被視為“1+1>2”，大多數醫(yī)院會在患者作決定前建議聯合使用。在解放軍307醫(yī)院的宣傳冊上，搭配療法被作為首選推薦給病人。

在國際醫(yī)學界，應用兩者聯合治療并不常見。根據美國國家癌癥研究院（NCI）統(tǒng)計的臨床研究，29項與CIK細胞有關的研究中，其中有10項涉及DC與CIK的聯合使用，而這10項研究項目全部在中國。原因是，衛(wèi)生部門沒有統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院都用自己的標準，導致不僅細胞種類不同，各醫(yī)院培養(yǎng)的細胞數量亦不相同。

其實，“聯合使用不一定效果大于2”。浙江大學醫(yī)學院教授余海解釋說，這是兩種作用機理完全不同的細胞。DC細胞不具備殺傷力，而是通過傳遞信息，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產生具有殺傷癌細胞能力的細胞；CIK則是殺傷細胞。然而，“很多晚期的癌癥患者很絕望，任何方法他們都愿意嘗試”。新加坡國立癌癥中心教授鄭敏展介紹，在新加坡，由于這項技術未被批準用于臨床，所以很多病患跑到中國來接受治療。

患者多也激發(fā)了醫(yī)院的信心，免疫治療在全國醫(yī)療機構有蔓延態(tài)勢。據任軍估算，現在世紀壇醫(yī)院大概10%-20%的癌癥患者都會使用這一方法，而全國的數據可能達到30%-40%。

醫(yī)院的熱情在于，這項技術收費基本在3萬元及以上，而根據上述腫瘤研究者的估算，單純從耗材來算，成本不過幾千元。如果算上前期研究、場地費、人工費等，利潤至少能達到30%左右?！坝行﹩挝荒脕砭陀?，也沒有前期研究。有些不做毒性試驗，不做細胞活性等測試，成本更低?！痹撗芯空哒f。

目前，CIK細胞治療技術開展得最多、論文發(fā)表最多的國家是中國，這讓免疫治療研究表面上看似乎充滿“生機”，但由于缺乏試驗標準，即使病例數多，各醫(yī)院的治療成果都不具備橫向對比性，即難以在不同研究機構間做相互驗證，實際上阻礙了科學研究。

其間還隱藏著倫理風險，“因為病人在接受安全性、有效性不確定的技術時，實際上是承擔了一定的風險。他們的角色是志愿者，為科學做出貢獻。”北京協(xié)和醫(yī)學院生命倫理研究中心教授張新慶說，在臨床研究項目中事實上不應該收取患者的費用。

監(jiān)管模糊

據《財經》記者了解，之前，臨床技術審批權歸屬于原藥監(jiān)局，基本按照新藥的審批程序，即先做Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期臨床，不允許收費。但2009年原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（下稱《技術辦法》），允許第三類技術收費。由此，第三類臨床技術的應用出現了一個灰色地帶。

中國對臨床技術采取的是分類管理，第一類是指安全性、有效性確切的技術，而第三類，則是安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究的技術。一位衛(wèi)生計生委內部人士分析，“《技術辦法》對第三類技術的定義尚需進一步驗證，就是技術已經準入，但可能病例太少，或者應用少，需進一步實踐總結?！?/p>

對此，張新慶則表示，雖然免疫治療尚需證明安全性、有效性，但確實以診療的形式開展，因此，很難界定這項技術是臨床研究，還是診療服務?！澳壳昂芏嘟淌诙荚陂_展這項收費的診療活動，一提到這個問題他們都有點尷尬”。上述腫瘤研究者說。

醫(yī)療機構在開展第三類醫(yī)療技術前，需要衛(wèi)生計生委審批。據一位業(yè)內人士透露，目前尚無一家單位獲批準應用的原因在于，業(yè)內專家也不清楚審批的標準是什么，《技術辦法》對此沒有細節(jié)解釋，因此，審批程序是非實質性存在。

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門有責任對醫(yī)療機構使用的臨床醫(yī)療技術進行監(jiān)督管理。對于未批而臨床應用的醫(yī)療機構，按1994年頒布的《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責令其改正，并可以根據情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，可吊銷其執(zhí)業(yè)許可證。至今，尚未披露有醫(yī)療機構因開展癌癥免疫治療受罰。

不少業(yè)內人士對此技術的廣泛應用非常擔憂，因為與免疫治療一道被納入三類技術管理的自體干細胞治療術可謂前車之鑒。

原衛(wèi)生部曾強調，沒有機構獲得批準應用自體干細胞治療技術，但仍有上百家醫(yī)療機構開展了該項目，并收取高額費用，用于多種疾病治療，包括自閉癥、多發(fā)性硬化癥等。在國際學術期刊《自然》雜志，以及《人民日報》等報道后，最終在2012年，原衛(wèi)生部叫停了所有干細胞的治療項目，對已獲批準的項目也要求進行重新審核與確認，至今尚未解禁?！斑@使干細胞治療的探索工作無法繼續(xù)，阻礙了科學研究?！睆埿聭c說。

美國對于細胞免疫治療的產品及臨床研究，劃分清晰。其明確規(guī)定，安全性、有效性未得到論證的技術不得用于臨床，未獲得FDA批準的產品，制造商必須標注這些產品為研究用，禁止許諾任何療效和做廣告，禁止向患者收取費用。

迄今，美國生物技術公司Dendreon研發(fā)的Provenge疫苗是唯一獲FDA批準的免疫治療，用于治療胰腺癌，Dendreon公司為此進行了大量研究工作，最關鍵的一次Ⅲ期臨床研究，就包括512位患者，展開多中心、雙盲試驗。

根據治療技術的風險大小，FDA將醫(yī)療技術作高危、低危分層管理。癌癥的免疫治療因涉及到體外擴增環(huán)節(jié)，被視為高危技術。FDA藥物評價和研究中心腫瘤學藥物產品部首席醫(yī)學官員劉克表示，對于高危技術，監(jiān)管的關鍵有賴于現行優(yōu)良藥品制造標準（Current Good Tissue Practice）、動態(tài)藥品生產管理規(guī)范（Current Good Manufacture Practices），以及臨床試驗規(guī)范指南對治療的全過程進行質量控制，包括擴增后的細胞如何處理、儲存、標示等。

衛(wèi)生計生委亦意識到，缺乏可操作細節(jié)導致了審批真空。據上述衛(wèi)生計生委人士透露，衛(wèi)生計生委內部正在醞釀出臺相應文件，以規(guī)范新技術臨床試驗管理辦法，初步議定新技術在開展臨床試驗后，需先通過專家論證，如果可以應用，再歸入三類技術。