10月25日上午，溫嶺市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰在診室內遇刺身亡。嫌犯連恩青曾在該院做過鼻部手術。就在輿論譴責暴力行為、反思醫(yī)患矛盾根源時，11月2日，騰訊網(wǎng)評論頻道推出專題《空鼻癥，殺醫(yī)血案的“幕后真兇”？》，指殺醫(yī)案總是與疾病“治而不好”、患者不堪忍受病痛折磨有關，而了解“空鼻癥”后，遷怒于醫(yī)生的怪象就不怪了。由此，空鼻癥患者這個外界知之甚少的群體浮出水面。

次日下午，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院副主任醫(yī)師周激波在微博上回應稱，不應該將空鼻癥與殺人行兇動機隨意聯(lián)系，醫(yī)療話題可公布資料作為學術討論，而不應以此作為殺醫(yī)的原因，“退一萬步，即便兇手存在治療方面的問題，也沒有任何理由去同情他的殺人動機”。

空鼻癥，學名空鼻綜合征（empty nose syndrome），指鼻腔組織過度缺失相關的臨床癥候群，及相應的鼻腔鼻竇影像學表現(xiàn)，多為鼻科手術后引發(fā)，至今研究有限，還屬于醫(yī)學界的新命題，其群體數(shù)量、發(fā)病機理與規(guī)律等皆不明。盡管有國內外醫(yī)生采用臨床手術治療，不過，仍缺乏通行的主流藥物或手術治療指南。

而事實上，空鼻癥與刺醫(yī)血案的行兇動機之間并無因果關系，解決此問題亦應各行其道。

呼吸的痛

“每一次呼吸都痛苦無比！”疑似空鼻癥患者王立（化名）告訴《財經(jīng)》記者。他一個月前在甘肅省天水市一家醫(yī)院做了鼻中隔偏曲和鼻甲切除手術。術后，吸氣過于暢通但呼氣不暢，空氣直接入肺，干冷而十分不適，每天需借助安眠藥才能入睡，晨起則感覺缺氧，鼓膜脹痛。

時間越久，難受癥狀與日俱增，王立經(jīng)常莫名地情緒煩躁，愛發(fā)脾氣，術后已和領導吵過三次架，有辭職打算。

“一周前去醫(yī)院復查，醫(yī)生說手術很成功，而實際上我生活在煎熬中。這種痛苦不是骨折、流血等肉眼可見的，不被別人理解?！蓖趿⒄f。

人體鼻腔有上中下三個鼻甲，均是鼻內軟骨組織，其表面覆蓋一層黏膜，上面覆有黏液。鼻甲如長期受到炎癥的刺激，會引起鼻甲黏膜水腫，特別是下鼻甲的肥大，更容易造成鼻腔阻塞、頭昏及頭痛。在藥物等保守治療方法效果不彰時，鼻甲切除手術就成為一些患者的選擇。

國內醫(yī)學界形成的初步共識是，醫(yī)源性空鼻癥的病發(fā)與下鼻甲切除有關，其中完全切除、部分切除、黏膜下切除等手術后均有此類患者出現(xiàn)。

空鼻癥群體的經(jīng)歷大致相仿：做過鼻科手術，而術后出現(xiàn)鼻部甚至咽喉的干燥、肺部呼吸難受、鼻子堵塞、精神不濟等不適癥。

兩年來，北京首大耳鼻喉醫(yī)院特需專家、同仁醫(yī)院耳鼻喉科原主治醫(yī)師王先忠接診過國內數(shù)百名空鼻癥患者。他發(fā)現(xiàn)，每位患者在術后的癥狀不盡相同：有的以鼻腔干燥為主，有的以過度通氣為主，也有人以刺痛難忍為主，還有人幾種癥狀并發(fā)。

自相矛盾的鼻塞是空鼻癥患者最不堪忍受的狀況之一。美國凱斯西儲大學醫(yī)學院助理教授斯蒂夫·豪斯（Steven M. Houser）告訴《財經(jīng)》記者，鼻甲切除手術后，患者寬大通暢的鼻腔令人印象深刻，患者卻感覺鼻塞。原因是，人類呼吸時，呼吸道會對經(jīng)過的氣流產(chǎn)生阻力，其中，鼻腔所做的貢獻大約占一半。而鼻甲切除手術會減少鼻腔對氣流的阻力，有可能打亂肺部正常工作所需的阻力平衡，使患者呼吸效果變差，效率降低，并導致呼吸急促。

空鼻癥患者往往沉陷于呼吸困難的恒定狀態(tài)，有些患者將之描述為“令人窒息”的感覺。這種糟糕的感受讓部分患者專注于自己的呼吸和鼻腔，無法集中注意力，出現(xiàn)沮喪、煩躁、憤怒、焦慮，乃至抑郁癥。

在美國醫(yī)學界，空鼻癥存在很大爭議，很多醫(yī)生并不相信它的存在：患者接受鼻部手術后，疼痛可能伴隨而來。當出現(xiàn)這種疼痛癥狀時，患者會懷疑自己得了空鼻癥，但這種慢性疼痛并非空鼻癥。事實上，除了鼻甲組織或者鼻甲外層的黏膜遭到過度切除以外，空鼻癥的發(fā)病率是很低的。

診斷之難

近日空鼻癥引發(fā)關注之后，很多有上述經(jīng)歷者，紛紛加入網(wǎng)絡上的空鼻癥患者群，或者組成“自救聯(lián)合會”，幾日之間，有的群迅速爆滿。但1994年才被首次提出的空鼻癥，由于醫(yī)學界認識不足，研究有限，發(fā)病率仍是醫(yī)學界的爭議焦點之一。

根據(jù)豪斯的臨床統(tǒng)計，約22.2%的下鼻甲切除術可能出現(xiàn)疑似空鼻癥的癥狀；接受部分鼻甲切除術的患者中，有8%的人出現(xiàn)了鼻腔過度干燥。

但中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科醫(yī)師分會副會長、北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任周兵表示，由于深入研究甚少，實際發(fā)病率并非如論文報道多達20%，“否則這么高的發(fā)病率，鼻科手術都不敢再做了”。也有研究報告的數(shù)據(jù)支持他的說法，大量鼻甲手術案例中幾乎沒有并發(fā)空鼻癥的報告。

此外，空鼻癥的發(fā)生因人而異。有的患者鼻甲全部切除，卻沒有感到任何不適與情緒異常，有的患者只做了輕微的鼻甲切除手術，甚至在CT檢查中看不出明顯改變，自身不適應癥卻很嚴重。而且，“敏感”的患者，不僅局限于鼻甲手術，甚至擴散至鼻中隔、鼻竇等手術。

“這進一步增加了研究空鼻癥的病發(fā)難度，它到底會在哪類人群中容易發(fā)生，發(fā)病規(guī)律如何，目前根本無法預測和判斷。”王先忠說。

在空鼻癥患者網(wǎng)絡群內，探討最多的話題是：“我這樣的癥狀是否是空鼻癥？”然而，鮮有人能給出確切答案。由于缺乏可靠的客觀測試方法，醫(yī)生一般依賴于患者的主觀癥狀描述，來診斷空鼻癥。

而診斷錯誤就可能導致治療不對癥。最常見的診斷錯誤是，患有抑郁或其他精神心理異常的鼻炎、鼻竇炎患者，主要癥狀并非來自鼻部疾患，對這些患者盲目進行鼻部手術會導致病情加重；其次是非鼻源性頭痛，被錯誤地診斷為鼻源性頭痛。

豪斯認為，患者是否做過鼻科手術只是一個重要依據(jù)。對于過度切除鼻甲引發(fā)的空鼻癥，可通過CT掃描獲得清晰的缺損報告。但一些患者鼻甲缺損不大，進一步的診斷依據(jù)則需要通過棉片試驗獲得：將大小適中的棉片用生理鹽水潤濕，放置在鼻甲受損的部位，讓患者自由呼吸，半小時后，如果患者的主觀癥狀有明顯改善，就支持空鼻癥診斷。這一診斷方式也被國內少數(shù)幾家醫(yī)院采用，沒有大范圍推廣。

鼻部神經(jīng)遭到破壞是另一個可能的致病因素，國外多數(shù)學者推測空鼻癥發(fā)生的兩個條件：手術操作使得分布于鼻黏膜表面的感覺神經(jīng)受損；創(chuàng)傷部位會面臨神經(jīng)再生障礙，導致患者出現(xiàn)鼻塞等癥狀。

在國內醫(yī)學界看來，空鼻癥的發(fā)病機理很難用單一原因來解釋，而應是多種因素共同作用的結果。王先忠認為，教科書中對鼻甲生理功能尚未完全明了，導致其重要性未能引起醫(yī)生足夠重視，在試圖改善患者的鼻腔通氣狀況進行鼻甲切除時，尺度把握不當，容易造成空鼻癥。

規(guī)避手術風險

面臨空鼻癥等諸多不確定性，鼻部手術的風險應該如何規(guī)避？醫(yī)學界內部正在激烈討論這一問題。

與其他眾多的大型手術相比，鼻部手術往往被視為技術含量不高，不會像大型手術有術后預案準備。常見的下鼻甲手術，至今已有100多年歷史，對部分重癥鼻炎或鼻竇炎患者有改善療效。以前，這類手術的目的在于盡可能地切除肥大的鼻甲、開放鼻竇，獲得更大的鼻腔容量?，F(xiàn)在，切除多少的量化指標有了爭議。少數(shù)醫(yī)生的觀點認為，下鼻甲全部切除術是一種安全有效的解除鼻塞的方法，而大多數(shù)鼻科醫(yī)生反對這種做法。

“以前對手術追求‘大而空’，比如把鼻息肉都切得一干二凈，但現(xiàn)在是可逆性原則，杜絕任何無限度地擴大鼻腔容積的手術方式?！蔽錆h協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師樂建新告訴《財經(jīng)》記者，通常鼻科疾患應盡量保守型治療，其次才是對發(fā)生病變的部位施以微創(chuàng)手術，前提是必須最大化保證正常的鼻腔組織。

現(xiàn)實是缺乏規(guī)范之時，每家醫(yī)院、每位醫(yī)生對此理念掌握的分寸不同，有不同判斷和手術習慣，手術技巧也參差不齊。

荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科副主任醫(yī)師姜義道曾經(jīng)撰文指出，公立醫(yī)院的空鼻癥患者明顯少于私立醫(yī)院。按常理公立醫(yī)院鼻部手術的患者數(shù)應明顯多于私立醫(yī)院，但空鼻癥患者少說明公立醫(yī)院在鼻甲手術方式選擇和技巧上更為優(yōu)化。

對于空鼻癥患者來說，可以首先選擇保守治療，不過目前看總體效果欠佳。美國醫(yī)學界一般建議，保守治療效果不彰、鼻甲沒有被完全切除的患者可以采取鼻內修復手術，即通過手術縮小患者鼻腔容量，增加鼻阻力等，以期最大程度減輕患者癥狀a25867642cca6ed1ffe01946f9e96e74。這一手術可以將空鼻癥患者的鼻內結構恢復到發(fā)病前的狀態(tài)。

鼻內修復手術需要精細操作，花費不菲。自2003年以來，豪斯為57名患者實施了81次植入修復手術，有的患者接受了多達5次手術，才獲得較好效果。根據(jù)植入材料和手術方案的不同，單次修復手術的費用從0.2萬美元到1.2萬美元不等。

周兵認為，手術治療是治標不治本，這帶有某種程度的心理暗示作用，很多病人在手術后一段時間內會有反復。

國內醫(yī)學界對空鼻癥治療的研究寥寥。王先忠是國內為數(shù)不多進行過“全鼻道縮窄術”治療嘗試的醫(yī)師，兩年來共做過20多病例，目前只有2例痊愈，病人可達到正常人呼吸水平。還有一部分患者雖有所改善，但與患者預期值仍有距離，而其他病例的療效有待隨訪觀察。

這種手術屬于方向性比較明確的嘗試，但治療效果有很多不確定性。王先忠說，未來幾年內，他將不會再進行這項手術，主要原因是患者過高的期望值導致手術風險難以掌控。

國內也有醫(yī)生在進行包括自身組織移植、口腔黏膜轉移、干細胞的組織功能學等臨床研究，但都屬于嘗試階段，而更多的醫(yī)生回避新的探索，尤其是醫(yī)患矛盾關系下，不愿意做更多的嘗試。

紓解矛盾的必要

一位河南新鄉(xiāng)市的疑似空鼻癥患者告訴《財經(jīng)》記者，在最嚴重時他幾度想過自殺。他有抑郁的傾向，“不能去人多的地方，聞不得一點異味，身邊不離加濕器和空氣凈化器”。為此，他失去了工作，之后去國內多家醫(yī)院就診，均被告知“沒病”。

周兵接診過的21名空鼻癥患者，在手術前接受心理評估時，幾乎都患有不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙。他認為，空鼻癥的特性就是伴有精神、心理問題。

一部分患者被建議到精神科就診，并長期被建議服用抗抑郁藥物，病癥并沒有得到緩解。精神心理障礙也是疑似空鼻癥群體十分排斥的字眼，“根源在于醫(yī)療科研不透徹，卻非要給我們強加上精神病或癔癥，最終我們抑郁傾向更嚴重”，患者王立對此頗有微詞。

對這些傾向，多位受訪專家表示，應慎用心理或精神障礙來解釋。醫(yī)學網(wǎng)站丁香園創(chuàng)始人李天天認為，空鼻癥與鼻甲手術、精神障礙的關聯(lián)度還存在醫(yī)學科研上的研討空間，至少有兩個問題有待深思：選擇此類手術的優(yōu)化性與必要性，須臨床對照實驗；手術對病人會在心理上造成多大程度的影響，需要心理學量化表來評定。

在網(wǎng)上的病友群里，很多疑似空鼻癥患者以自殺甚至殺人的過激言語來發(fā)泄情緒，他們認為目前的諸多不適癥與手術有關，從而遷怒醫(yī)院。

對此，中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強認為解決之道是，一方面，為防范醫(yī)院內的暴力犯罪，醫(yī)院安保措施升級，增加醫(yī)療工作者自我防范意識；另一方面，國家和醫(yī)療科研加大投入對空鼻癥的病理研究，對于這一癥候群體應及早開展統(tǒng)計與評估，并啟動必要的診治與救濟渠道。而患者自身也須理性采取合理方式維權。

“用空鼻癥去掩蓋弒醫(yī)，不但容易混淆視聽，且容易進入一種惡性循環(huán)，加劇醫(yī)患環(huán)境的惡化，受傷害的仍是醫(yī)生和病人?！敝鼙f，“在目前的情況下，許多醫(yī)生選擇了自我保護，不得不放棄對疑難問題的探索。”

紓解醫(yī)患矛盾，應有合理的申訴途徑。一些空鼻癥患者稱，他們通常先與就診醫(yī)院投訴、協(xié)商，必要時向法院提起訴訟等途徑尋求解決，但兩條渠道都不暢。醫(yī)院有時對術后癥狀進行推諉；采取司法途徑時，手術與不適癥狀的因果關系又難以確立，通常成為不被法院支持的理由。

第三方調解機構——醫(yī)療糾紛人民調解委員會，或可成為空鼻癥患者爭取權益的優(yōu)化渠道。北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會成立于2011年5月，至2013年9月30日，共受理案件4044件，結案3442件，是目前解決醫(yī)療糾紛的重要補充途徑。

該委員會副主任劉海英分析，對空鼻癥患者，調解委的最大好處是不設置接案門檻，不收取患者費用，會牽頭幫助患者與醫(yī)院協(xié)商調解或進行鑒定，甚至引導患者合理司法訴訟。

目前，天津、山西等多地都成立了這一機構，可供各地患者選擇。不過，真正擴寬和優(yōu)化這一路徑，必須首先破除在患者內心積蓄已久的醫(yī)患不信任障礙，而這是由醫(yī)患關系的大氣候決定的，非一朝一夕可實現(xiàn)。