鄭昭祺,楊義鵬

1 病例資料

患者,男,18歲,因轉移性右下腹痛 1 d入院。查體:體溫 38.8℃,脈搏 90次/min,腹平坦,輕度肌緊張,麥氏點壓痛伴反跳痛,結腸充氣試驗陽性。血常規(guī):白細胞 12.5×109/L,中性粒細胞 87%。B超闌尾未顯示。診斷:急性闌尾炎。入院后即在硬膜外麻醉下手術。術中于正常盲腸末端見闌尾,長約 4 cm,水腫充血明顯,根部穿孔,常規(guī)切除闌尾后,仔細觀察觸摸盲腸,發(fā)現(xiàn)結腸帶內有一條索狀硬物,不可推動,一端與切除的闌尾殘斷相連。盲腸外觀未見闌尾盲腸套迭及盲腸升結腸套迭征象。切開盲腸結腸帶漿肌層,見有一陶白色條索狀物,長 4 cm,直徑 0.8 cm,表面光滑,根部深入盲腸內,末端為切除闌尾殘端,條紊狀物表面似闌尾漿膜層,但較粗糙?？紤]為切除盲腸壁內闌尾,在距其根部 0.5 cm處切除,根部結扎及切面消毒后縫合盲腸被切開的漿肌層。術后解剖條索狀物,見有 2 cm直徑內腔,內腔為完整黏膜覆蓋,有少許膿性滲液,漿膜下可見細小血管走行,條索狀物無系膜及系膜血管?；颊咝g后痊愈出院。病理診斷:化膿性闌尾炎伴穿孔。

2 討論

臨床上所見異位闌尾及畸形闌尾類型偏多,異位闌尾的種類主要有腹腔內異位闌尾和腹膜外闌尾。腹腔內異位闌尾是指闌尾在腹腔內的位置出現(xiàn)異常,如高、低位闌尾,疝內闌尾,壁內闌尾,錯位闌尾,腔內闌尾,腹膜外闌尾等;腹膜外闌尾是指闌尾位于壁層腹膜外,多發(fā)生于后腹膜外。壁內闌尾常分 3種:盲腸壁內闌尾、回腸壁內闌尾、系膜內闌尾,其中盲腸壁內闌尾最多見。本類型異位闌尾是闌尾位于回盲部組織內,大多數(shù)埋藏于盲腸壁內漿肌層,其原因是由于胚胎期闌尾發(fā)育過程中出現(xiàn)變異,闌尾分化減慢,未從盲腸壁分離出來,而被漿肌層包裹[1]。

異位闌尾手術難度較大,在分離過程中,稍不注意就會損傷盲腸壁,將帶來嚴重的并發(fā)癥[2]。采用沿著結腸帶尋找闌尾的方法,一般都會順利找到闌尾。對于異位闌尾,首先要找到盲腸,再找到結腸帶融合點,如在回盲部結腸帶融合點處未發(fā)現(xiàn)闌尾,應在麻醉下,游離盲腸部,切除盲腸本身病變,然后再檢查異位闌尾常見部位,以手感觸回盲部及周圍組織、盲腸壁,以免漏掉異位闌尾。有經(jīng)驗的醫(yī)師觸及盲腸壁后,可發(fā)現(xiàn)壁與壁之間不同,通常增厚處就是闌尾藏身的地方,切勿輕易下闌尾缺如的診斷。據(jù)報道,有的病例術前癥狀、體征、檢查均支持闌尾炎診斷,而在手術中未找到闌尾而關腹,術后也無隨訪,遂作出闌尾缺如的診斷[3]。此病例可能是異位闌尾,尤其是盲腸壁內闌尾。如果術前患者癥狀、體征等均支持闌尾炎診斷,在術中又未找到闌尾或其他病灶,應考慮異位闌尾的可能性。闌尾缺如是少見的腸道先天性畸形,對此病作出診斷前,應按照常規(guī)尋找闌尾的方法檢查,找到右下腹部疼痛的原因,方可診斷為闌尾缺如。

本例闌尾異位且畸形,有其特殊性,即闌尾部分位于盲腸壁內;如找不到闌尾,一般會繼續(xù)行盲腸的觸捏檢查,但因本患者闌尾部分位于盲腸壁內,切除時很容易漏切壁內部分,造成術后仍有反復右下腹疼痛癥狀。

[1] 喬海泉,代文杰,劉冰,等.闌尾炎再手術 20例分析[J].中國實用外科雜志,2002,22(8):490-491.

[2] 藤奔宇.盲腸壁內闌尾炎手術治療分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,23(12):259-263.

[3] 王大強,劉新英.闌尾缺如誤診闌尾炎 2例[J].腹部外科雜志,1996,9(2):88.

(本文編輯:彭潤松)