疫情又來(lái)了，疫病治療誰(shuí)出錢(qián)的問(wèn)題也又來(lái)了。十年前SARS的時(shí)候，討論過(guò)這個(gè)問(wèn)題；十年后，H7N9來(lái)了，還得討論這個(gè)問(wèn)題。

客觀講，“非典”之后，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是有了很大的發(fā)展，尤其在公共衛(wèi)生方面，公共衛(wèi)生政府負(fù)責(zé)，已然形成廣泛共識(shí)。在醫(yī)防分離的體制下，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本已成為財(cái)政預(yù)算單位，但醫(yī)院不是，包括傳染病醫(yī)院，仍然要靠醫(yī)療服務(wù)和藥品獲得收入。公共衛(wèi)生和醫(yī)療的整合，是醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的國(guó)際趨勢(shì)之一，但這一議題，在中國(guó)還沒(méi)有非常深入的討論?？梢哉f(shuō)，醫(yī)院靠什么“養(yǎng)”，是近年醫(yī)改的焦點(diǎn)議題。

所以對(duì)于疫病，還得解決誰(shuí)付錢(qián)給醫(yī)院的問(wèn)題。既然醫(yī)院不是財(cái)政撥款的機(jī)構(gòu)，自然沒(méi)有讓醫(yī)院免費(fèi)治療的道理。那該掏誰(shuí)的腰包呢？無(wú)非就是個(gè)人的（就是病人或其家屬承擔(dān)），醫(yī)保的（就是所有參加醫(yī)保的人承擔(dān)），或者財(cái)政的（就是全體公民承擔(dān)）。

個(gè)人自己掏，應(yīng)該可以排除。因?yàn)槿绻卟∈侨藗魅说?，一個(gè)人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不去治療，就可能造成很多人被傳染而受損，也就是經(jīng)濟(jì)學(xué)所說(shuō)的具有負(fù)外部性；即使疫病不會(huì)人傳人，讓個(gè)人和家庭承受巨額的醫(yī)療費(fèi)而破產(chǎn)，也不是現(xiàn)代文明社會(huì)可以容忍的，應(yīng)該通過(guò)救助等方式給予幫助。當(dāng)然可以是社會(huì)慈善救助，但這種方式出于自愿，因此主要還得靠社會(huì)保障或財(cái)政。

那么該醫(yī)保還是財(cái)政掏？在一個(gè)全民醫(yī)保或全民醫(yī)療的社會(huì)，不存在這個(gè)問(wèn)題。在這樣的體制里，本質(zhì)都是全體公民共同承擔(dān)這筆費(fèi)用，因?yàn)槿w公民都繳納醫(yī)保費(fèi)或稅。要解決的是擠占原有福利，還是增加財(cái)政預(yù)算的問(wèn)題，后者也會(huì)增加所有人的負(fù)擔(dān)。但在醫(yī)保覆蓋人群還未達(dá)到100%，已覆蓋人群的籌資水平存在制度性差異的社會(huì)，就會(huì)存在爭(zhēng)議。目前我國(guó)醫(yī)保還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，而且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保在籌資水平和制度性質(zhì)上有極大差異。如果醫(yī)保支付，就是參加醫(yī)保的人承擔(dān)，那么參加醫(yī)保的人，尤其是醫(yī)保貢獻(xiàn)大的人群會(huì)說(shuō)，憑什么全社會(huì)受益的事要我們支付？所以當(dāng)前由財(cái)政支付，可能更為合適，人人受益的事，也由人人負(fù)擔(dān)。

理論分析總是理想的?，F(xiàn)實(shí)中沒(méi)有那么容易實(shí)現(xiàn)，原因至少有三。一是公共財(cái)政的導(dǎo)向還沒(méi)有真正扭轉(zhuǎn)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，公共財(cái)政主要是民生發(fā)展的保障，但是我國(guó)財(cái)政長(zhǎng)期以來(lái)也承當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的動(dòng)力，而且經(jīng)濟(jì)功能往往比民生功能更強(qiáng)。在政府追求經(jīng)濟(jì)比拼或財(cái)政增長(zhǎng)放緩的情況下，增加醫(yī)療等民生支出的難度會(huì)提高。二是對(duì)公立醫(yī)院的定位還不明確。一方面，對(duì)公立醫(yī)院只給政策不給資金，任其在市場(chǎng)中自我謀生存，另一方面，把公立醫(yī)院看成戰(zhàn)勝重大疫情的尖兵，這時(shí)候公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)頓時(shí)顯現(xiàn)?？挂咔橐话闶且哉稳蝿?wù)的形式交給醫(yī)院，誰(shuí)掏錢(qián)的問(wèn)題似乎從來(lái)沒(méi)有算清楚過(guò)。要讓公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)揮公益性，必須有相應(yīng)的資金保障和機(jī)制設(shè)計(jì)。三是部分協(xié)調(diào)成本太高。部門(mén)利益已經(jīng)成為妨礙中國(guó)行政效率提高的主要因素之一。在這次H7N9疫情中，衛(wèi)生部門(mén)出臺(tái)文件嚴(yán)禁因費(fèi)用問(wèn)題延誤救治或推諉患者，但對(duì)誰(shuí)出錢(qián)的問(wèn)題，顯然沒(méi)明確，解釋說(shuō)按規(guī)定渠道解決也是通過(guò)醫(yī)保、醫(yī)療救助等方式支付，最終還得看醫(yī)?；蛘哓?cái)政是否愿意。江蘇對(duì)禽流感患者的費(fèi)用按照規(guī)定給予全額報(bào)銷(xiāo)，也是經(jīng)過(guò)多部門(mén)磋商也在疫情發(fā)生十余天之后明確。需要在明確保障人民健康的前提下，實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的行政體制，并進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

當(dāng)然，疫病免費(fèi)治療，也得有規(guī)范和監(jiān)管，否則可能會(huì)造成浪費(fèi)。醫(yī)院出于技術(shù)追求或者自我保護(hù)，可能會(huì)過(guò)度治療，病人和家屬不會(huì)反對(duì)，甚至?xí)С?，既造成浪費(fèi)，也會(huì)讓病人受損。另外，要讓全社會(huì)認(rèn)識(shí)到免費(fèi)治療，不是說(shuō)包能治好，尤其是在處理突發(fā)新疫情的過(guò)程中，治療方法是不斷探索和完善的，和治療后發(fā)現(xiàn)的病例相比，治療先發(fā)現(xiàn)的病例過(guò)程中無(wú)可避免存在一些疏漏，如果這些也成為醫(yī)療糾紛，也要賠償，那將是對(duì)社會(huì)凝聚力的嚴(yán)重破壞。