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(青島市骨傷醫(yī)院放射科，山東 青島 266021)

長骨骺板具有骨生長發(fā)育的功能，其損傷導(dǎo)致的生長障礙約占5%～10%[1]，早期準(zhǔn)確診斷和治療可以預(yù)防或減少畸形的產(chǎn)生。在影像學(xué)檢查中，對骺軟骨板的清晰顯示決定了MRI在骺板損傷及其并發(fā)癥早期診斷中的優(yōu)勢。本文通過動態(tài)觀察骺板損傷不同時段MR表現(xiàn)，探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月—2012年6月，我院收治的骨骺損

傷病人32例，男20例,女12例；年齡6～13歲，平均11.2歲。其中橈骨遠(yuǎn)端損傷6例，脛骨遠(yuǎn)端損傷26例。

1.2 檢查方法

本組病人分別于創(chuàng)傷后1 d (25例)、3個月(32例)、6個月(28例)、9個月(26例)、1年(25例)、1.0～2.5年(22例)、2.6～4.0年(10例)行X線檢查和MRI平掃。MRI掃描采用美國GE 0.2 T MRI掃描儀,腕或膝關(guān)節(jié)線圈。MRI掃描序列及參數(shù)：SET1WI，TR/TE=417 ms/17 ms;FSET2WI，TR/TE=3 500 ms/90 ms;水脂分離，TR/TE=300 ms/12 ms；MEGER，TR/TE=850.0 ms/34.9 ms；GRE，TR/TE=517 ms/16 ms。分別行冠狀位、矢狀位掃描，橈骨遠(yuǎn)端層厚為3 mm,脛骨遠(yuǎn)端層厚為4 mm，無間隔。近閉合期及閉合期形成的骨橋觀察至閉合完成，對骨橋形成者的對側(cè)相應(yīng)肢體行骨骺發(fā)育的MRI分期。

1.3 骨骺損傷分類及骨骺發(fā)育分期標(biāo)準(zhǔn)

骨骺損傷根據(jù)Salter-Harris分型及Mamor三平面骨折分類。Salter-Harris Ⅰ型：骨折線穿過骺板的骨骺分離，有或無移位；Ⅱ型：骨折線穿過骺板再向干骺端延伸，即骺分離加干骺端骨折；Ⅲ型：骨折線從關(guān)節(jié)面開始穿過骨骺達(dá)骺板，沿骺軟骨板到周圍；Ⅳ型：骨折線自骨骺穿過骺板直達(dá)干骺端；Ⅴ型：骺板壓縮骨折。三平面骨折：位于脛骨遠(yuǎn)端，包括骨骺的垂直骨折，骺板內(nèi)的水平裂縫及鄰近干骺端的斜形骨折。

根據(jù)骨骺發(fā)育的MRI五分期標(biāo)準(zhǔn)[2-3]對本組病例健側(cè)進(jìn)行分期。

2 結(jié) 果

2.1 正常骺板分期及MRI表現(xiàn)

本組骨骺發(fā)育分期為第三期15例，年齡6～12歲，生長板呈平行于干骺端的輪廓,骺板呈波浪狀，在脛骨遠(yuǎn)端的骺板較明顯，T1WI呈中等信號,與肌肉信號類似,但在T2WI則呈略高于肌肉信號，在水脂分離、MEGER、GRE序列均呈高信號(圖1②、④)；在MEGER、GRE序列，較年幼者軟骨板可表現(xiàn)為近干骺端信號略低于骨骺側(cè)，疑似分層。第四期17例，包括發(fā)現(xiàn)于此期的9例骨橋，年齡大于12歲，MRI顯示骺軟骨板窄，T1WI、T2WI不易顯示、斷續(xù)，而GRE序列尚能顯示軟骨板是連續(xù)的，7例GRE序列顯示骺軟骨板信號中斷。第五期18例，在首次MRI中未見到處于此期的健側(cè)，隨著后期隨訪進(jìn)入閉合期，表現(xiàn)為軟骨板信號消失，各序列均呈低信號。

2.2 骺板損傷分類及MRI表現(xiàn)

本文32例骨骺損傷中，Ⅰ型骨折8例,Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，三平面骨折6例。Ⅰ型骨折MRI表現(xiàn)：整個骺板內(nèi)水平走行異常信號區(qū)，T1呈低信號，T2、水脂分離、MEGER及GRE序列均呈高信號，伴有骺板不同程度增寬或骨骺移位，有時增寬的骺板或信號異常需與健側(cè)對比尚能明確。Ⅱ型：局部骺板內(nèi)走行的異常信號區(qū)，T1呈低信號，T2、水脂分離、MEGER、GRE序列均呈高信號，伴有或不伴有局部骺板不同程度增寬及骨骺和殘留在骨骺上骨片的移位。Ⅲ型：骺板內(nèi)水平或小片狀的異常信號區(qū)，T1呈低信號，T2、水脂分離、MEGER、GRE序列均呈高信號(圖1⑥)，并伴有骨折骨骺、骺板的移位及關(guān)節(jié)面的變形。Ⅳ型：MRI可見由骨骺關(guān)節(jié)面開始垂直或斜穿骺板至干骺端的骨折線影，T1呈低信號，T2、水脂分離、MEGER、GRE序列均呈高信號，并伴有骨骺、骺板的移位及關(guān)節(jié)面的變形。Ⅴ型：MRI顯示T1WI改變不明顯，MEGER呈高信號，骺板變窄(圖1①)。三平面骨折：MRI表現(xiàn)包括冠狀位顯示的Ⅲ型骨折、矢狀位顯示的Ⅱ或Ⅳ型骨折。脛骨遠(yuǎn)端Ⅱ～Ⅳ型及三平面骨折骺板的骨折線與干骺端或化骨核的骨折線相連(圖1⑥)，而橈骨遠(yuǎn)端或相連或不明顯。

2.3 X線和MRI顯示骺板損傷的結(jié)果比較

本組病例中，X線檢查未能確立診斷的5例骨折通過MRI明確，包括1例臨床可疑而X線陰性的Ⅴ型骨折(圖1①)；X線診斷為1例Ⅱ型、2例Ⅲ型骨折通過MRI明確為三平面骨折；8例Ⅲ、Ⅳ型和三平面骨折后(其中包括手法復(fù)位后3例)移位及關(guān)節(jié)面的變形MRI顯示清楚，而X線未能確定6例，其中1例Ⅲ型骨折接受手術(shù)治療，后期隨訪未見骨橋或關(guān)節(jié)面的畸形，其他5例均發(fā)生骨橋(圖1⑤、⑦)，2例伴有明顯的關(guān)節(jié)面肥大(圖1⑤)。

2.4 骺板損傷后不同時段MRI變化過程

2.4.1正常愈合的MRI變化特點 14例正常愈合所需的時間約9個月～2.5年，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，三平面骨折1例。骺板由最初的長T1長T2逐漸呈長T1，T2信號漸減低，并漸與健側(cè)呈等信號，增寬骺板也逐漸趨于與對側(cè)對稱。

2.4.2骨橋檢出的時間、不同時段變化及后果 本組發(fā)生的17例骨橋在創(chuàng)傷后1年內(nèi)被檢出，7例在傷后3個月即被檢出，均發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端，X線未能診斷。骨橋的MRI表現(xiàn)為低于骺板或骨髓的信號呈條帶、片狀穿經(jīng)骺板(圖1⑦)，其中10例T1和其他序列均為低信號，7例為高信號(與鄰近干骺端信號相近)。骨橋發(fā)生于Ⅰ型骨折3例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型2例、三平面骨折5例，16例為邊緣型，1例為中央型。17例骨橋在初始被檢出時均無明顯成角畸形或短縮(圖1⑦)。1例(10歲)中央形骨橋3年后出現(xiàn)短縮，較對側(cè)短縮2.8 cm；7例(6～13歲)處于平衡期的邊緣形骨橋于檢出后3或6個月顯示成角畸形并隨時間延長畸形程度加重(圖1⑥～⑧)，3例伴有關(guān)節(jié)面肥大，4例伴有短縮，2例出現(xiàn)功能障礙，1例行骨橋切除。9例(12～14歲)在閉合期形成的骨橋未見內(nèi)外翻或短縮畸形。6例骨橋在檢出前的3或6個月時顯示整個或局部骺板形態(tài)不整、變窄、連續(xù)性差(圖1③)，或在骺板區(qū)出現(xiàn)斑片狀信號不均的T1和T2都低于骺板的異常信號，而在正常愈合病例中未見到此種改變，再經(jīng)過隨后的3或6個月隨訪發(fā)現(xiàn)骨橋(圖1⑤)。

①、②為同一病例，男，13歲。①為左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(Ⅴ型)，MEGER序列顯示橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟骨板信號增高(短箭所示)、變窄；②為正常的右側(cè)。③～⑤為同一病例，男，12歲。③為左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(三平面骨折)，3個月MEGER序列顯示骺板連續(xù)性差，變窄；④為正常的右側(cè)骺板(MEGER序列)；⑤為傷后6個月MRI顯示骨橋已形成。⑥～⑧為同一病例，男，10歲。⑥為右脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(Ⅲ型)，傷后3 h骨折骺板分離移位；⑦為傷后3個月MRI顯示骨橋形成，關(guān)節(jié)肥大，無成角畸形；⑧為傷后9個月MRI顯示成角畸形明顯。

3 討 論

3.1 MRI在骨骺損傷急性期的應(yīng)用價值

骺板損傷的診斷一般先行X線檢查，由于X線對未鈣化的軟骨不顯影，只能通過間接征象來判斷。研究發(fā)現(xiàn)，骺板損傷組織學(xué)表現(xiàn)與MRI表現(xiàn)高度相關(guān)[4]。MRI可對無移位的骨折做出診斷[5]。所以，MRI可用于判斷骺板損傷后的正常愈合及X線未能診斷的骺板損傷，本組14例骺板損傷在隨訪中通過與健側(cè)對比而判斷為正常愈合；5例X線未能診斷的骺板損傷通過MRI明確診斷，其中包括1例Ⅴ型骨折。MRI可發(fā)現(xiàn)隱匿骨折以糾正X線分型錯誤和診斷復(fù)雜的三平面骨折。本研究糾正了3例X線錯誤的分型，通過MRI明確為三平面骨折，而三平面骨折的治療要求解剖復(fù)位。MRI對骺板及近骺板區(qū)損傷的解剖學(xué)變化較X線顯示準(zhǔn)確，特別是對Ⅲ、Ⅳ型及三平面骨折骺板和關(guān)節(jié)面變化的顯示，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。因為以上骨折意味著破壞了骨骺與干骺端血運屏障作用，為骨橋的產(chǎn)生提供了條件[6-7],而關(guān)節(jié)面變形可能會導(dǎo)致早期退變的骨關(guān)節(jié)炎[8]，好的復(fù)位可以使血運屏障和關(guān)節(jié)面的改變最大限度地恢復(fù)，減少或預(yù)防骨橋的形成及畸形的發(fā)生。本組8例病人上述類型骨折通過MRI得到準(zhǔn)確顯示，X線未能確定6例。

3.2 MRI在骨骺損傷隨訪中的價值

骨橋是在骨骺和干骺端間有替代骺板的骨骼形成，是導(dǎo)致骺早閉的直接原因。骺板是血供豐富的組織，到了新生兒期后骺板就逐漸形成血運屏障[9]。損傷、炎癥等原因造成干骺端與骨骺間血運屏障的破壞，干骺端與骨骺間血運侵入骺板吻合，是骨橋形成的病理基礎(chǔ)[6-7]。 開始形成纖維-血管橋，慢慢骨化，如果范圍較大，將形成骨橋，骨橋形成是骨骺損傷引起生長畸形的主要原因[10]。本組17例骨橋中有7例出現(xiàn)成角伴短縮，1例短縮，2例功能障礙。無論何種類型的損傷，只要骺板的變性壞死最終破壞了骨骺與干骺端間的骺板的血運屏障作用均有可能發(fā)生骨橋。本組發(fā)生骨橋病例中即包括了Salter-Harris分類及三平面骨折的多種類型，所以不能僅根據(jù)骨折類型來判斷預(yù)后有無骨橋發(fā)生。但我們認(rèn)為在急性期MRI顯示血運屏障破壞的病例形成骨橋的可能性較大，本組8例MRI顯示垂直或斜行穿經(jīng)骺板、且有移位的Ⅲ、Ⅳ型及三平面骨折中，除1例手術(shù)外都發(fā)生了骨橋。有研究認(rèn)為，MRI能夠顯示骺板骨橋形成的全過程，其意義在于發(fā)現(xiàn)早期骨橋及骨橋形成前相關(guān)性改變[11]。本文結(jié)果顯示，骨骺損傷后連續(xù)、間隔3個月的MRI隨訪可發(fā)現(xiàn)早期骨橋，本組初檢出的17例骨橋中均無成角或短縮，X線可能會有部分病例不能檢出，本組5例骨橋X線未能檢出。骨橋可能易在1年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，3個月可能檢出較早發(fā)生的骨橋，本組17例骨橋在1年內(nèi)被檢出，其中7例在創(chuàng)傷后3個月被檢出。

MRI隨訪可能發(fā)現(xiàn)骨橋形成前相關(guān)性改變，本組6例MRI顯示整個或局部骺板形態(tài)參差不齊、變窄、連續(xù)性差，或出現(xiàn)信號不均的T1和T2都低于骺板的斑片狀異常信號區(qū)，而與正常愈合病例的X線表現(xiàn)明顯不同，以后3或6個月MRI隨訪檢出骨橋，說明以上征象的出現(xiàn)與骨橋形成高度相關(guān)，對有這種改變的病例MRI連續(xù)隨訪可能發(fā)現(xiàn)早期骨橋。

3.3 MRI對骨橋形成后果的預(yù)測價值

部分骺板的生理性閉合時間差異大，不恒定，如脛骨和股骨遠(yuǎn)端[12]。本組病例顯示，脛骨遠(yuǎn)端12～16歲進(jìn)入閉合期，對年長兒童單靠年齡不易準(zhǔn)確預(yù)測其生長潛力。本實驗通過對骨橋形成者的對側(cè)進(jìn)行骨骺發(fā)育的MRI分期以預(yù)測其生長潛力，即將閉合的骺板發(fā)生骨橋后可能無生長障礙發(fā)生[13]。 本組病例形成的骨橋中，9 例(12～14歲)在閉合期形成的骨橋未發(fā)現(xiàn)畸形，而形成于平衡期的8例(6～14歲)出現(xiàn)成角或短縮。

3.4 MRI為骨橋治療方案的選擇提供依據(jù)

MRI可檢出早期骨橋，顯示其位置、面積較X線準(zhǔn)確，且可對骨橋形成后的后果進(jìn)行預(yù)測[14]。對生長潛力較大、病兒距生理性骺板閉合還有2年以上時間、骨橋面積小于骺板面積50%的早期骨橋，可進(jìn)行手術(shù)切除和填充物置入治療，可使骨恢復(fù)縱向生長能力的80%～90%，糾正小于20°的成角畸形[12,15]。本組1例10歲的病例在骨橋發(fā)現(xiàn)后6個月行手術(shù)切除和填充物置入治療，現(xiàn)正在觀察中。

總之，MRI對骨骺損傷的診斷、正常愈合的判斷、早期骨橋的檢出、骨橋后果的預(yù)測和治療方案的選擇有著非常重要的臨床應(yīng)用價值。

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