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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 耳鼻咽喉頭頸外科； 2 口腔正畸科)

感染是喉癌、喉咽癌病人術(shù)后常見并發(fā)癥。氣管切開作為喉癌、喉咽癌手術(shù)的前置手術(shù)在臨床上被普遍應(yīng)用。但目前對喉癌、喉咽癌術(shù)后氣管切開術(shù)區(qū)局部菌群及其動態(tài)變化的研究相對較少。2010年1月—2011年5月，我們對66例喉癌、喉咽癌手術(shù)病人的氣管切開口局部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例病人均為男性，其中喉癌病人50例，年齡53～82歲，平均年齡63.7歲；喉咽癌病人16例，年齡43～67歲，平均年齡55.2歲。術(shù)前均無頸部手術(shù)及放療史，血液分析、尿液分析及X線胸片檢查均正常。按AJCC 2002年分期方案，喉癌中T1N0M013例，T2N0M020例，T2N1M03例，T3N0M06例，T4N0M08例；喉咽癌中T3N1M02例，T4N0M06例，T4N1M06例，T4N2M02例。

1.2 治療方法

所有病人均在氣管切開、氣管插管全麻下手術(shù)；術(shù)后行氣管切開常規(guī)護(hù)理，及時換藥，常規(guī)給予頭孢二代抗生素預(yù)防感染，頭孢類抗生素皮試過敏者給予喹諾酮類抗生素。

1.3 試驗方法

于手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后第7和14天，以一次性無菌拭子分別蘸取病人氣管切開口處分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。細(xì)菌培養(yǎng)分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]進(jìn)行，藥物敏感試驗參照美國國家實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)，二者均采用ATB Expression 自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)完成。

2 結(jié) 果

2.1 微生物檢出情況

本文66例病人共培養(yǎng)出細(xì)菌11種，160株；真菌1種，3株。細(xì)菌中革蘭陰性菌111株，革蘭陽性菌49株。其中以銅綠假單胞菌檢出最多，占所有細(xì)菌的40.4%；其次為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)，占所有細(xì)菌的16.6%。36例病人分離出多種細(xì)菌，30例病人分離出單一細(xì)菌。66例病人術(shù)后第7、14天與術(shù)后當(dāng)天細(xì)菌數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；術(shù)后第7、14天細(xì)菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第14天與術(shù)后第7天耐藥細(xì)菌數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.952,P<0.05)。見表1。

表1 不同時間氣管切開口處分泌物細(xì)菌種類(株)

2.2 手術(shù)方式與細(xì)菌分布的關(guān)系

喉裂開聲帶切除術(shù)10例，培養(yǎng)出細(xì)菌20株；額前部分切除術(shù)2例，培養(yǎng)出細(xì)菌5株；垂直部分喉切除術(shù)14例，培養(yǎng)出細(xì)菌28株；水平部分喉切除術(shù)6例，培養(yǎng)出細(xì)菌19株；全喉切除術(shù)4例，培養(yǎng)出細(xì)菌10株；聲門上水平部分喉切除術(shù)加雙側(cè)擇區(qū)性頸清掃術(shù)4例，培養(yǎng)出細(xì)菌8株；喉次全切除術(shù)加雙側(cè)擇區(qū)性頸清掃術(shù)6例，培養(yǎng)出細(xì)菌19株；全喉切除術(shù)加雙側(cè)擇區(qū)性頸清掃術(shù)4例，培養(yǎng)出細(xì)菌10株；喉咽腫瘤切除加雙側(cè)擇區(qū)性頸清掃術(shù)2例，培養(yǎng)出細(xì)菌5株；喉咽腫瘤切除術(shù)、全喉切除術(shù)加雙側(cè)擇區(qū)性頸清掃術(shù)14例，培養(yǎng)出細(xì)菌39株。行單純喉切除與聯(lián)合根治術(shù)病人培養(yǎng)出的細(xì)菌數(shù)量及耐藥細(xì)菌所占百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 氣管切開口細(xì)菌對抗生素敏感性分析

根據(jù)細(xì)菌種類的不同，將菌株進(jìn)行相應(yīng)藥敏試驗，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素E耐藥菌株；亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、替卡西林、丁胺卡那霉素、阿莫西林+棒酸、苯唑青霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率在50%～70%之間，妥布霉素、氨芐西林、慶大霉素、青霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林+舒巴坦等耐藥率超過80%。見表3。

3 討 論

3.1 氣管切開口局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析

本組喉癌、喉咽癌手術(shù)病人66例，共檢出細(xì)菌163株，其中革蘭陰性菌111株，占68.10%，以革蘭陰性桿菌占多數(shù)，本文結(jié)果與劉邦華等[2]報道108例喉癌術(shù)后感染的致病菌以革蘭陰性桿菌占多數(shù)(59.14%)一致。孔穎等[3]研究顯示，隨著氣管切開時間的延長，術(shù)后感染率增高。本研究結(jié)果顯示，喉癌、喉咽癌病人術(shù)后第14天氣管切開口處耐藥菌株如MRSA、MRCNS、產(chǎn)EBSLs菌等較術(shù)后第7天增多。

經(jīng)臨床觀察，本研究僅有1例病人于術(shù)后第5天出現(xiàn)氣管切開口處感染，該病人手術(shù)方式為全喉切除術(shù)，術(shù)后第7、14天氣管切開口細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為MRSA,表現(xiàn)為氣管造瘺口局部紅腫及流膿，體溫最高可達(dá)38.9 ℃，血WBC 19.6×109/L，給予更換抗生素為萬古霉素并局部換藥，于感染后第9天治愈。66例喉癌、喉咽癌病人在術(shù)后第7和14天氣管切開口處均有細(xì)菌定植?？梢娂?xì)菌定植并非一定會造成氣管切開口局部感染，但是出現(xiàn)感染病人氣管切開口處細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與感染細(xì)菌相同，提示氣管切開口處細(xì)菌定植可能與術(shù)后感染有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

表2 手術(shù)方式與細(xì)菌分布的關(guān)系(株)

表3 致病菌對各類抗生素的耐藥情況(株)

方志軍等[4]回顧性分析了936例氣管切開病人呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，與本文結(jié)果基本一致。這與喉癌手術(shù)及連續(xù)大劑量應(yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)有關(guān)，加之鼻飼、臥床等原因使病人自身免疫功能及抵抗力下降，導(dǎo)致寄生于喉腔及消化道內(nèi)的銅綠假單胞菌等條件致病菌得以繁殖[5]。

3.2 細(xì)菌耐藥情況及合理應(yīng)用抗生素

據(jù)統(tǒng)計,目前細(xì)菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率最高,對四環(huán)素、慶大霉素、紅霉素等抗生素耐藥率也在逐年增長[6]。全世界迄今已發(fā)現(xiàn)2 000多種耐藥基因,其中有130 多種屬第三代頭孢的耐藥基因。由于耐藥細(xì)菌的感染,使病人院內(nèi)感染發(fā)生率升高,住院時間延長,死亡率增高[7]。

3.3 預(yù)防氣管切開口局部感染

圍手術(shù)期長期大量應(yīng)用抗生素并不能進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染率[9]。對于出現(xiàn)感染病人，應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等選擇敏感抗生素。預(yù)防感染的發(fā)生，應(yīng)將重點從抗生素的應(yīng)用轉(zhuǎn)移到非抗生素的預(yù)防手段上來[9]。應(yīng)加強換藥的無菌操作，加強氣管切開術(shù)后護(hù)理，特別是氣管套管周圍皮膚的護(hù)理；同時應(yīng)更好地隔離傳染源，加強室內(nèi)消毒，優(yōu)化病房環(huán)境，增強病人體質(zhì)等。

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