張平德 河北北方學院附屬第二醫(yī)院骨科（張家口075100）

肱骨近端骨折是臨床上一種十分常見的骨折類型，肱骨近端骨折在全部骨折中約占4%～5%，占所有肱骨骨折的一半左右。本研究正是探討活血化瘀中藥煎湯內服聯(lián)合康復治療對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板固定治療后肩關節(jié)功能的影響。

臨床資料 將2008年1月至2013年1月在本院行鎖定鋼板固定治療的100例肱骨近端骨折患者作為研究對象，將患者隨機分為常規(guī)康復組（對照組）48例和中西結合康復組（治療組）52 例。對照組中男27例，女21例；年齡18～67歲，平均年齡（44.6±8.2）歲；摔傷18例，交通事故傷24例，重物砸傷1例，運動傷2例，高處墜落傷3 例。治療組中男28 例，女24例；年齡20～66歲，平均年齡（43.9±6.8）歲；摔傷20例，交通事故傷28例，重物砸傷2例，運動傷1例，高處墜落傷1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 手術方法 所有患者在全身麻醉下，取仰臥位，采用標準前內側（三角肌－胸大?。┤肼?。翻轉三角肌分開胸大肌和三角肌間隙，暴露骨折部位，徹底清除骨折部血腫和周圍軟組織，然后進行骨折復位。首先用l枚克氏針臨時復位，在透視機下保證骨折復位準確的情況下在安放鎖定鋼板（約位于肱骨大結節(jié)遠端5mm 處）。透視機下確認骨折的復位與鋼板固定位置正確后放置套管和鉆頭導向器，先鉆孔用1枚螺釘將鎖定鋼板固定于肱骨上，固定鎖定鋼板上的近端及遠端鎖定螺釘，去除臨時克氏針后縫合切口。術后常規(guī)負壓引流，并給予常規(guī)抗感染以及對癥治療。

術后肩關節(jié)康復方法 術后2～3周患者以被動的肩關節(jié)功能鍛煉為主，患者疼痛緩解后首先在醫(yī)護人員或家屬的幫助下進行肩關節(jié)被動后伸、外展、前屈、旋外等功能鍛煉，每個被動動作最少持續(xù)10s，每天2次；術后7d開始幫助患者進行肩關節(jié)鐘擺樣鍛煉，每次擺動20～30下，每天2～3次。術后4～10周患者以主動的肩關節(jié)功能鍛煉為主，X 透視見骨痂形成后，可讓患者進行仰臥及站立位的前屈上舉伴內外旋等鍛煉，逐步恢復肩袖與三角肌的肌力，增加肩關節(jié)的活動度。術后3個月患者可增加肩關節(jié)運動的幅度及強度，適當?shù)倪M行爬墻梯鍛煉，逐步開始做游泳或劃船運動，還可進行患側肩關節(jié)負重2～3kg的上舉與外展動作，加強肩關節(jié)的力量及活動范圍。術后定期隨訪至18個月后。

中藥治療 處方：赤芍、當歸尾、熟地各15g，菟絲子、骨碎補、杜仲、山茱萸各12g，柴胡、天花粉、補骨脂各10g，桃仁、紅花、?蟲各6g，水煎服，每日1劑兩煎，早晚各服1次。

療效標準 術后肩關節(jié)功能的評定采用Neer評定標準［5］，總分100分，其中30分為日常生活功能（包括手能達到部位10分、力量10分、穩(wěn)定程度10分），35分為疼痛，10分為術后解剖位置，25 分為術后肩關節(jié)活動范圍。將總分分為4 個等級：小于70 分為差，70～79 分為尚可，80～89 分為良，90～100 分為優(yōu)，優(yōu)良率為優(yōu)和良合計占總分的百分率。

統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較 兩組患者隨訪18個月后，均獲得骨性愈合，對照組Neer評分康復組平均（88.4±5.6）分，治療組平均（95.8±6.3）分，兩組患者Neer評分比較表1，治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組Neer評分比較

兩組患者肩關節(jié)恢復優(yōu)良率比較 隨訪完成后對照組優(yōu)23例，良18例，尚可7例，差0例，優(yōu)良率達85.4%；治療組優(yōu)32 例，良19例，尚可1例，差0例，優(yōu)良率達98.1%；兩組患者優(yōu)良率比較表2，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較

討 論 既往有觀點認為大部分肱骨近端骨折保守治療即可，但是保守治療后出現(xiàn)患側肩關節(jié)功能的恢不良、肩關節(jié)疼及痛活動范圍受限等問題，內固定能盡可能恢復骨折部位原有解剖結構，最后達到最大限度的功能康復，因此內固定手術方法已成為治療肱骨近端骨折的理想方法，而鎖定鋼板固定可使骨折部位獲得更堅強的固定。

肩關節(jié)是人體最靈活的關節(jié)，其解剖結構比較復雜。肱骨近端骨折內固定后如果肩關節(jié)長期制動，會導致淋巴液及靜脈回流受阻，導致組織中纖維蛋白沉積，出現(xiàn)纖維粘連。而術后炎癥也會侵襲韌帶、關節(jié)囊等部位，導致肩關節(jié)周圍組織粘連。上述變化都會導致肩關節(jié)功能障礙，而肱骨近端骨折術后療效的評價關鍵也就在于肩關節(jié)功能恢復的情況。所以在術后適時、有計劃地進行恰當?shù)目祻椭委?，有利于肩關節(jié)的功能性預后［2］。本研究中兩組患者均進行了術后康復鍛煉，康復組的優(yōu)良率為85.4%，這與相關報道結果一致［3］。

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為氣血是人體骨骼生長、發(fā)育的物質基礎［4］。骨折后出現(xiàn)血瘀阻滯經絡、局部水腫、疼痛以及發(fā)熱；此時應通行經絡，保持氣血調，中藥內服進行活血化瘀。本藥方中當歸尾、赤芍、天花粉、土元、熟地旨在活血消腫止痛；紅花、柴胡、補骨脂、菟絲子、杜仲、山茱萸、桃仁旨在活血行氣、補腎強骨。兩組藥物結合，增強活血化瘀、消腫止痛、補腎強骨之功。本研究說明活血化瘀中藥煎湯內服聯(lián)合康復治療對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板固定治療后肩關節(jié)功能的恢復有較好的療效。

總之，肱骨近端骨折鎖定鋼板內固定術后，今早系統(tǒng)康復治療且聯(lián)合中醫(yī)活血化瘀中藥煎湯內服可有效地減輕術后創(chuàng)傷周圍的腫脹和疼痛，促進骨折的愈合，顯著改善肱骨近端骨折鎖定鋼板內固定術后患者肩關節(jié)的功能，提高患者的生活質量，肱骨近端骨折后采用活血化瘀中藥煎湯內服聯(lián)合康復治療可作為內固定術后肩關節(jié)康復的重要手段。

［1］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［M］.北京：北京科學技術出版社，2005：294.

［2］ Myers JB，Oyama S.Sensorimotor factors affecting outcome following shoulder injury.Clin Sports Med，2008，27：507－519.

［3］ 朱曉萍.肱骨近端骨折的手術治療及其肩關節(jié)功能的術后康復［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37（18）：3593－3594.

［4］ 王勇剛，付江濤，徐武清，等.活血化瘀法對早期實驗性骨折愈合中BMP－2 表達的影響［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（12）：1676－1678.