羅蓮 李秀英 羅慧 柏庭珠

（1 江西省腫瘤醫(yī)院 南昌330029；2江西制藥有限責(zé)任公司 南昌330052）

借助止血帶壓迫而獲得的無血手術(shù)野，廣泛用于四肢手術(shù)，但術(shù)后患肢感覺異常、麻木及肌肉無力等并發(fā)癥時有發(fā)生。正確使用無血手術(shù)野的關(guān)鍵在于防止止血帶遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)的缺血，及止血帶下方受壓。文獻(xiàn)中關(guān)于臨界缺血時間，目前尚無肯定意見，有1 h、2 h，也有人認(rèn)為4～5 h[1]。我們于2008年2月～2012年10月，對止血帶壓迫缺血臨界時間進(jìn)行了研究，共完成30例。現(xiàn)分析報告如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇 30例患者均系我院骨科住院病人，擬下肢手術(shù)者。小腿脛腓骨折19例，小腿軟組織損傷7例，脛骨上端巨細(xì)胞瘤3例，腓骨上端巨細(xì)胞瘤1例。男21例，女9例；年齡16～70歲，平均47歲。30例患者隨機分成A、B、C三組。

1.2 實驗方法 三組病例均按常規(guī)手術(shù)操作，均驅(qū)血（炎癥，腫瘤不驅(qū)血），上氣囊止血帶，持續(xù)壓力均為300～400 mmHg（成人為0.8 kPa、小兒為0.6 kPa），A組持續(xù)加壓1 h，B組持續(xù)加壓1.5 h，C組持續(xù)加壓2 h。屆時松止血帶，如果手術(shù)繼續(xù)，休息10～15 min后，可再上止血帶。全部病例術(shù)后3 d觀察臨床變化（下肢麻木、軟、乏力），測下肢肌力、TcPO2、患肢小腿腓腸肌穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床表現(xiàn) 肢體麻木、軟及乏力情況評分見表1。

表1 肢體麻木、軟及乏力情況評分表

1.3.2 肌力 按肌力測定標(biāo)準(zhǔn)[2]判定，分＜3級、≥3級二檔記錄。

1.3.3 經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）測定 按≤85%、＞85%二檔記錄。

1.3.4 患肢腓腸肌穿刺細(xì)胞學(xué)檢測病損情況 輕度（+）：炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維腫脹，2分；中度（++）：炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維腫脹，4分；重度（+++）：炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維腫脹，肌纖維橫紋消失，空泡變性，肌纖維節(jié)段性脫變→碎裂→肌纖維消失，8分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1。

表1 三組止血帶壓迫缺血臨床表現(xiàn) 例

2.2 TcPO2見表2。

表2 止血帶壓迫缺血TcPO2測定結(jié)果 例

2.3 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 見表3。

表3 止血帶壓迫缺血患肢腓腸肌穿刺細(xì)胞學(xué)病損情況 例

3 討論

止血帶壓迫1 h患肢即感麻木乏力，隨著止血帶壓迫時間長該癥狀更頻發(fā)。由表1可見，三組差別顯著或非常顯著（P＜0.05或＜0.01），結(jié)合表2來看，當(dāng)壓迫缺血延長到1.5 h后，部分病例（3/10）TcPO2即有降低（≤85%），當(dāng)止血帶壓迫缺血達(dá)2 h，即有1/2以上病例（6/10）之TcPO2≤85%，這說明當(dāng)止血帶壓迫缺血＞1.5 h時，不僅明顯出現(xiàn)臨床癥狀（麻、乏力），而且小腿橫紋肌細(xì)胞內(nèi)的PO2影響了肌細(xì)胞代謝，無O2代謝升高，肌能量來源走無氧代謝途徑。小腿腓腸肌穿刺細(xì)胞學(xué)檢查見缺血1 h組炎性細(xì)胞浸潤，肌細(xì)胞水腫，這些是可逆變化。當(dāng)缺血達(dá)2 h時，不僅肌內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤增多，而且部分病例可見肌橫紋消失，出現(xiàn)肌纖維節(jié)段性脫變等不可逆的變化。鑒于上述，我們認(rèn)為下肢止血帶壓迫缺血時間不宜＞2 h，＜2 h是安全的。這與王桂生的報道是一致的[3]。本實驗是以下肢為研究對象，結(jié)論是否適用于上肢有待探討，因為上肢肌纖維多，功能精細(xì)，對缺血敏感。本實驗在缺血2 h組即開始見部分TcPO2下降，肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的變化，而臨床卻檢不出肌力變化，說明不能僅憑臨床癥狀來判斷缺血后變化，必須從肌細(xì)胞代謝和組織形態(tài)學(xué)角度來探討，而且這方面變化較之臨床癥狀出現(xiàn)早的多。

本試驗以30例下肢擬手術(shù)患者，用氣囊止血帶分別壓迫缺血1 h、1.5 h、和2 h，術(shù)后三組觀察臨床表現(xiàn)、TcPO2,組織穿刺細(xì)胞學(xué)檢查病損情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)若壓迫缺血＞2 h，則部分病例肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆變化，因此下肢止血帶壓迫缺血不能＞2 h。

[1]肖永安.骨傷薈萃[M].杭州：淅江大學(xué)出版社，1993.129

[2]孟憲藎.骨科診療手冊[M].南昌：江西人民出版社，1982.73

[3]王桂生.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.23