王亞非 潘振亮 陳建軍 張偉 孟磊

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 臨沂276002）

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活躍(detursor overactivity，DO)，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。Milsom 等對歐洲六國(法國、德國、意大利、西班牙、挪威和英國) 的16 776 名40 歲以上成人進行OAB 調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達16.6%，其中女性為16.9%，并且隨著年齡增加發(fā)生率呈上升趨勢[1]。為了適應(yīng)臨床治療的需要，更好地為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，特開展了本課題研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究對象為我院2005 年12 月～2010 年9 月期間的門診及住院120 例無明確病因的膀胱過度活動癥患者，隨機分為電針組和西藥組。

1.2 治療方法

1.2.1 電針組 采用電針穴位同時口服托特羅定2 mg、Bid。電針每日1 次30 min，6 次后休息1 d，2 周為1 個療程，共3 個月。主穴：雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)會陽穴。操作：患者取側(cè)臥位或俯臥位，采用28 號2 寸毫針，以75%酒精常規(guī)消毒，腎俞穴和會陽穴采用電針療法，確定脈沖電針儀的波型、正負脈沖、波寬及頻率。導(dǎo)線為每側(cè)上下連接，正極在上，負極在下，正極接腎俞穴，負極接會陽穴，通電后可見針刺部位肌肉輕微收縮，且患者能耐受其強度。配穴：次髎、三陰交，采用常規(guī)刺法。

1.2.2 西藥組 托特羅定2 mg、Bid，連續(xù)3 個月。

1.3 療效評估方法與指標 患者治療前及治療后3 個月各進行1 次評估，并隨訪半年，包括：(1)排尿日記：記錄每次排尿的時間及尿量、日間和夜間的排尿次數(shù)、日間和夜間的飲水次數(shù)與數(shù)量、尿失禁次數(shù)、尿失禁程度等；(2)膀膚殘余尿量測定：B 超測定膀胱殘余尿量。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組病人治療后日排尿頻率測試結(jié)果 見表1。

表1 治療前后日排尿頻率測試結(jié)果比較 (±S) 次

表1 治療前后日排尿頻率測試結(jié)果比較 (±S) 次

注：與治療前比較，☆P＜0. 01，★P＜0. 05；與電針組比較，＊P ＞0.05。

組別n治療前治療后電針組6015.32±3.216.93±1.62☆西藥組6014.96±2.94＊7.06±1.84★

2.2 兩組病人治療前后平均每次尿量測試結(jié)果見表2。

表2 治療前后平均每次尿量測試結(jié)果比較 (±S) mL

表2 治療前后平均每次尿量測試結(jié)果比較 (±S) mL

注：與電針組比較，＊P ＞0.05；與治療前比較，☆P ＜0.01；★P ＜0.05 。

組別n治療前治療后電針組 60175.32±43.21256.93±31.62☆西藥組 60184.96±39.94＊247.06±41.84★

2.3 根據(jù)B 超測定殘余尿量比較 見表3。

表3膀胱殘余尿量比較 (±S) mL

表3膀胱殘余尿量比較 (±S) mL

注：與電針組治療前比較，＊P ＞0.05；與本組治療前比較，☆P ＜0.05；與電針組治療后比較，★P ＜0.01 。

組別n治療前治療后電針組6080±1560±20☆西藥組6070±20＊100±15☆★

2.4 治療前后充盈期膀胱壓力測定 治療前電針組最大膀胱壓測定容量(MCC)為(130±5) mL，和西藥組(128±7) mL相比(P ＞0.05)，兩組無明顯差異。治療后電針組最大膀胱壓測定容量為(300±5)mL，和西藥組(250±5) mL相比(P ＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療后電針組明顯優(yōu)于西藥組。

2.5 治療后強烈排尿感容量的比較 西藥組強烈排尿感容量(SDV)為(180±5)mL，和電針組(210±6)mL相比(P ＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療后電針組明顯優(yōu)于西藥組。

3 討論

膀胱過度活動癥是指尿急、尿頻和急迫性尿失禁等臨床癥狀構(gòu)成的征候群。過去有關(guān)名詞較混亂，如女性尿道綜合征、逼尿肌反射亢進、逼尿肌不穩(wěn)定、不穩(wěn)定膀胱等。OAB 的病因尚不十分明確，目前認為有以下4 種：（1）逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；（2）膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時即出現(xiàn)排尿欲；（3）尿道及盆底肌功能異常；（4）其他原因：如精神行為異常、激素代謝失調(diào)等。

由于OAB 是一個癥狀診斷，因此其治療只能是緩解癥狀而非針對病因，不可能達到治愈。目前的治療包括行為矯正、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)以及外科手術(shù)，據(jù)報道行為矯正治療可使尿失禁發(fā)生的改善率達50%以上，聯(lián)合藥物治療則可使尿失禁平均減少84.3%。生物反饋的方法對盆底肌肉進行物理治療，在恢復(fù)下尿路功能方面確實達到了其它治療方法難以獲得的療效，不過該方法的作用仍然存在很大的爭議。藥物治療會引起很多副作用，比如口干、便秘、認知缺損、心動過速、視物模糊等，從而限制了這類藥物的長期應(yīng)用[1～2]。膀胱內(nèi)灌注辣椒辣素可引發(fā)急性炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)痙攣性疼痛、恥骨上灼燒感等影響其使用。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療還處在初期階段，對其適應(yīng)證及效果的預(yù)測還沒有可靠的指標，膀胱神經(jīng)切除術(shù)實際上是去中樞支配，破壞節(jié)后副交感纖維，該方法技術(shù)要求很高，據(jù)目前的經(jīng)驗術(shù)后18～24 個月的復(fù)發(fā)率高達100%，因此已經(jīng)很少應(yīng)用。膀胱擴大成形術(shù)因有并發(fā)膀胱排空失敗的危險也較少應(yīng)用，其它手術(shù)方法也主要用于脊髓損傷后痙攣性膀胱，手術(shù)方法治療OAB 是最后的選擇，應(yīng)用范圍比較有限。針灸學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的組成部分，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，辨證論治，選穴配方，取得了令人矚目的成果。陳氏通過電針會陽、中膂俞觀察到尿流動力學(xué)指標改善，增高的膀胱內(nèi)壓下降，膀胱順應(yīng)性增加，抑制了膀胱功能活動亢進，提高了尿流率[3]。王氏通過實驗證實，電針大鼠中膂俞可以降低膀胱基礎(chǔ)壓，升高膀胱最大充盈壓和排尿壓，增加排尿量，降低排尿頻率[4]。劉氏等應(yīng)用電針腎俞、次髎、會陽、三陰交治療80 例中重度老年急迫性尿失禁患者，結(jié)果說明電針可以提高膀胱充盈初始感覺閾，推遲初次尿意的出現(xiàn)時間，增加膀胱最大容量而改善尿失禁等癥狀，且療程短，起效快，遠期療效好[5]。凡是對膀胱功能有影響的穴位，針體附近的神經(jīng)均進入L1～S4神經(jīng)節(jié)段，恰與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進入相同或相近的脊髓節(jié)段，所以針刺傳入沖動均可不同程度地影響膀胱的骶髓排尿反射中樞，進而影響排尿功能[6]。

臨床實踐證明，針灸對神經(jīng)、肌肉及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與修復(fù)有明顯的作用。骶部穴位對膀胱有特異性調(diào)節(jié)作用，這種作用除了基于經(jīng)穴與臟腑相關(guān)性途徑外，穴位的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)是這種特異性的基礎(chǔ)[7]。本研究所選骶部穴位其穴下神經(jīng)的傳入支均與膀胱尿道的神經(jīng)支配有一定程度的重疊，針刺這些穴位可調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，進而調(diào)節(jié)膀胱尿道功能，但因其神經(jīng)節(jié)段重疊的不完全一致性，產(chǎn)生了調(diào)節(jié)效應(yīng)的差異。其中腎俞穴下傳入神經(jīng)由L1節(jié)段進入脊髓，與腹下神經(jīng)進入脊髓的節(jié)段相同，針刺該穴對膀胱功能多表現(xiàn)為抑制性作用，因而認為穴位針刺效應(yīng)的差異是由他們在神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理學(xué)上的差別所決定的，穴位的主治功能的特異性是有其神經(jīng)節(jié)段規(guī)律可循的。這與經(jīng)常提到的針刺背部俞穴較其他部位穴位能更有效地改善尿流動力學(xué)指標的觀點取得了相互印證。次髎、會陽位于骶部,穴下神經(jīng)沖動傳入S1～3節(jié)段,與盆神經(jīng)進入骶髓排尿中樞的部位(S2～4)最近。針刺上述穴位直接調(diào)節(jié)有關(guān)神經(jīng)的過度興奮，調(diào)節(jié)尿道括約肌和盆底肌，可降低尿道阻力[8]。因而我們認為，針灸通過神經(jīng)反射調(diào)整了交感或副交感神經(jīng)對膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌的影響，協(xié)調(diào)膀胱逼尿肌和尿道括約肌，調(diào)整膀胱的貯、排尿功能。這可能就是針灸通經(jīng)理氣、司助膀胱氣化的主要機制。

電針療法對不穩(wěn)定膀胱有調(diào)整作用，該方法可抑制逼尿肌的過度收縮和活動，改善膀胱順應(yīng)性，維持正常排尿過程，并能改善膀胱組織的病理變化[9]。而且電針療法具有有效、簡便、安全、費用低廉及易于推廣應(yīng)用的優(yōu)勢。電針治療膀胱過度活動癥通過針刺腧穴及電場刺激，對神經(jīng)系統(tǒng)及尿道括約肌的功能具有調(diào)節(jié)與修復(fù)作用，解除了尿頻患者的痛苦，對于癥狀和體征改善較顯著，無不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，大大提高了患者的生活質(zhì)量，療效優(yōu)于西醫(yī)西藥，操作簡便，無毒副作用，是本病治療上的又一條新途徑，應(yīng)廣泛推廣。本療法的作用機理尚需要進一步研究。

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