張政 熊素芳 趙端儀 羅先文 岳奇俊 劉勝武

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是臨床較為常見的中耳非化膿性炎癥，免疫反應被認為是其重要病因之一，中耳的黏膜上皮含有大量黏膜相關淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT），其重要的免疫功能在SOM 的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。糖皮質(zhì)激素已廣泛應用于SOM 的臨床治療，本研究對50例（50 耳）SOM 患者采用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療，并檢測其治療前后外周血細胞免疫指標，包括T 淋巴細胞亞型：CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4／CD8及自然殺傷免疫細胞（NK）等變化，探討細胞免疫與分泌性中耳炎的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006 年5月～2007年2月經(jīng)武警湖北省總隊醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷并治療的50 例SOM 患者為觀察組，同期進行健康體檢的50例健康人員為對照組。對照組中男32例，女18例，年齡6.5～63.0歲，平均30.9±4.3歲，均無影響細胞免疫指標的因素和疾病存在；觀察組中男33例，女17例，年齡6.8～61.8歲，平均30.7±4.5歲，病程0.4～21.0 個月，平均3.9±0.5 個月；治療前500、1 000、2 000、4 000Hz的平均氣導聽閾分別為23±3.61、20±5.21、22±1.36 及24±4.21dB HL，四個頻率平均氣導聽閾為22±2.81dB HL。病例排除標準：重癥高血壓、心絞痛、心功能不全或心律失?；颊撸蝗焉锘虿溉槠趮D女；持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素、抗生素和其他祛痰劑不能停止使用者；已施行手術治療或鼓膜穿孔者；并排除其他可能影響細胞免疫的因素和疾病存在。兩組平均年齡及性別構成等一般資料均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼓室內(nèi)注射地塞米松 所有SOM 患者均行鼓室內(nèi)注射地塞米松（5 mg／ml），注藥前先抽除鼓室積液，注藥后患者頭偏向?qū)?5°，維持30 min，每周治療2 次。治療期間所有患者均給予口服阿莫西林或羅紅霉素、呋麻滴鼻液滴鼻及咽鼓管吹張治療。治療前及治療2次后一周，分別記錄患者癥狀、純音聽閾、聲導抗結果并評定療效。

1.2.2 細胞免疫指標的檢測 抽取觀察組患者治療前、治療2次后一周及對照組的外周血2 ml，采用MILLIPORE 細胞分析儀進行細胞免疫指標的檢測，包括T 淋巴細胞亞型：CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、CD8＋及NK。

1.3 療效評定標準 痊愈：臨床癥狀消失，純音聽閾恢復到25dB HL 以內(nèi)，鼓室導抗圖為A 型；有效：癥狀消失或明顯減輕，鼓膜內(nèi)陷改善，言語聽力提高10～15dB，但未達到正常，鼓室導抗圖由B 型轉(zhuǎn)為C型或C型轉(zhuǎn)為A 型；無效：癥狀無改善或改善不明顯，聽力無提高，鼓室導抗圖無變化，鼓膜內(nèi)陷，活動度差。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0軟件包，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細胞免疫指標檢測結果 觀察組治療前的CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK 均低于對照組，治療后均升高，觀察組治療前、后CD8＋均高于對照組（P均＜0.05）（表1）。

2.2 鼓室內(nèi)注射地塞米松前后氣導聽閾及療效 觀察組鼓室內(nèi)注射地塞米松治療后，痊愈35耳，有效12耳，無效3耳，總有效率為94.00%（47／50），治療前后各頻率氣導平均聽閾見表2。

表1 觀察組患者治療前后與對照組細胞免疫指標檢測結果（±s）

表1 觀察組患者治療前后與對照組細胞免疫指標檢測結果（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別CD3＋（%）CD4＋（%）CD8＋（%）CD4／CD8NK（%）觀察組 治療前52.06±4.58＊38.15±3.05＊33.74±4.05＊1.17±0.05＊19.57±2.45＊ 治療后56.14±2.15＊△40.18±3.18＊△30.85±2.56＊△1.81±0.18＊△27.22±3.67＊△對照組66.43±5.05 46.28±3.68 20.85±2.63 1.87±0.19 30.22±3.74

表2 觀察組治療前后各頻率氣導平均聽閾（dB HL，±s）

表2 觀察組治療前后各頻率氣導平均聽閾（dB HL，±s）

注：＊與治療前比較，P＜0.05

測試時間500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz治療前23±3.61 20±5.21 22±1.36 24±4.21治療后7±4.04＊4±2.74 6±1.40＊5±3.16＊

3 討論

急性中耳炎的病因是復雜和多因素的，病原微生物侵入中耳腔直接與中耳黏膜接觸，是引起中耳炎的主要原因［1］。隨著免疫學和分子生物學研究的進展，對于中耳炎免疫方面的研究逐漸深入，中耳作為獨立的免疫防御系統(tǒng)的理論逐漸被接受［2］。中耳的黏膜上皮含有大量MALT，其內(nèi)含有各個發(fā)育階段的T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、漿細胞、吞噬細胞及樹突狀細胞等免疫細胞，具有與外周淋巴器官相似的免疫調(diào)節(jié)機能，對各種變應原能發(fā)揮體液免疫和細胞免疫作用。MALT 是中耳系統(tǒng)防御外界病原的界面，強大的天然免疫功能在初次遭遇病原菌侵襲時即發(fā)揮作用，而病原體刺激黏膜所產(chǎn)生的獲得性免疫則是炎性反應的中后期事件［3］。黏膜特異性免疫的發(fā)生與MALT 密切相關，它除產(chǎn)生抗體外，還產(chǎn)生許多細胞因子介導免疫反應和炎性反應，這些在中耳炎的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵作用［4］。Stasialc－Bamluta等［5］通過流式細胞學方法對SOM患者外周血中表達CD69、HLA－DR 分子的CD4、CD8及NK 細胞亞群的百分比研究發(fā)現(xiàn)，T 淋巴細胞免疫缺陷可能是SOM 反復發(fā)作的原因之一。

細胞免疫是近年來被認為對機體的綜合免疫狀態(tài)具有較佳的反應作用的免疫指標，在病理狀態(tài)下，中耳MALT 受到其表面微生物刺激，淋巴組織增生，當中耳局部受到致病原的刺激，通過抗原遞呈細胞（antigen presenting cell，APC）的加工處理，使T輔助細胞得以識別和活化，CD4＋細胞增多，CD4＋分子增強對MHC－Ⅱ類抗原的結合能力，分泌細胞因子，增加和擴大免疫應答過程；CD8＋分子則增強對MHC－I類抗原的結合能力，CD8＋主要表現(xiàn)為殺傷作用，能抑制B淋巴細胞和Th細胞的功能，抑制抗體的產(chǎn)生［8］。近年來中耳免疫細胞的研究［9］表明，中耳的免疫活性物質(zhì)對SOM 的發(fā)病有重要意義。有學者證實［10］中耳過度免疫應答可釋放炎性介質(zhì)，如前列腺素、組織胺、白細胞三烯、血小板激活因子等，它們能增加血管的通透性進而引起咽鼓管和中耳黏膜水腫，造成SOM。本研究結果顯示，分泌性中耳炎患者的細胞免疫指標CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK均低于正常對照組，CD8＋高于正常對照組，與Gates［6］的報道一致，表明SOM 發(fā)病期間，患者的免疫力相對低下，Verhaegh也曾有類似報道［7］。

糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎的報道較多［11］，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠顯著改善早期血管滲出，提高血管張力，減輕水腫；還能夠抑制纖維細胞的增生，抑制肉芽組織形成，具有顯著的抗炎、抗免疫等作用。本研究采用地塞米松鼓室內(nèi)注射治療SOM，觀察組治療后總有效率為94.0%，說明鼓膜穿刺抽吸后行地塞米松鼓室內(nèi)注射能夠縮短患者病程，有效地減少鼓室內(nèi)黏膜的液體滲出，改善鼓室負壓狀態(tài)，使咽鼓管恢復通暢，有利于患者聽力恢復。

本組SOM 患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療后其細胞免疫指標雖然與對照組比較仍有差異，但CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、NK 較治療前明顯提高，CD8＋較治療前明顯降低，說明鼓室內(nèi)注射地塞米松在一定程度上可能改善患者的免疫狀態(tài)。但本研究僅觀察到治療后一周，其對細胞免疫指標的影響還有待更進一步研究證實。

1 Bakaletz LO.Immunopathogenesis of polymicmbial otitis media［J］.Journal of Leukocyte Biology，2010，87：213.

2 張淑君，岳卓立.分泌性中耳炎免疫學發(fā)病機制的研究進展［J］.疑難病雜志，2010，9：72.

3 Stenfors LE.Non－specific and specific immunity to bacterial invasion of the middle ear cavity［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999.49：223.

4 Kamimura M，Balaban CD，Sando I，et al.Cellular distfibution of mucosa－associated lymphoid tissue with otitis media in children［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2000，109：467.

5 Stasiak－Barmuta A，Stankiewicz W，Zielnik－Jurkiewicz B，et al。Aspects of biological activity of T and NK lymphocytes in children with adenoid hypertrophy and concomitant otitis media with effusion［J］.Pol Merkur Lekarski，2005，19：265.

6 Gates GA.Adenoidectomy for otitis media with effusion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：54.

7 Verhaegh SJ，Tol K，de Vogel CP，et al.Comparative analysis of the humoral immune response to Moraxella catarrhalis and Streptococcus pneumoniae surface antigens in children suffering from recurrent acute otitis media and chronic otitis media with effusion［J］.Clin Vaccine Immunol，2012，19：914.

8 劉萱，馬麗華，盧滿存.分泌性中耳炎患兒腺樣體組織、血液、中耳滲出液中T 細胞亞群變化［J］.山東醫(yī)藥，2009，49：14.

9 戴文佳，王正敏.中耳炎免疫研究進展［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10：193.

10 束維龍，汪銀鳳.滲出性中耳炎與免疫學的關系［J］.醫(yī)學綜述，2009，15：245.

11 Dhooge I，Verbmggen K，Vandenbulcke L.Glueecorticosteroids in allergic inflammation：clinical benefits in otitis media with effusion［J］.Curt Allergy Asthma Rep，2006，6：327.