易淑明 成建初 鄭曉妮 李 鵬 劉麗波

1.益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系外科護(hù)理教研室，湖南益陽 413000；

2.益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院胸外科，湖南益陽 413000

手術(shù)是治療外科疾病的主要手段[1]。 手術(shù)室護(hù)理工作是外科護(hù)理教學(xué)中的重要內(nèi)容， 其專業(yè)性和實踐性很強。但由于手術(shù)室的特殊性，加上近年擴(kuò)招，學(xué)校護(hù)生較多，醫(yī)院無法滿足護(hù)生的參觀實習(xí)要求，護(hù)生在手術(shù)室護(hù)理工作的學(xué)習(xí)受到影響。 本研究利用臨床實訓(xùn)中心的模擬手術(shù)室，探索運用模擬教學(xué)結(jié)合Seminar 教學(xué)法，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法， 從益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010 級大專護(hù)理二年級自然班中，隨機(jī)抽取9 個單數(shù)班440 名護(hù)生為實驗組，平均年齡（19.50±0.71）歲；9 個雙數(shù)班425 名護(hù)生為對照組，平均年齡（19.67±0.60）歲。 兩組護(hù)生年齡結(jié)構(gòu)、一年級成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組授課主要教材、課時和教師安排相同。 授課時間為二年級第3、4 學(xué)期。 手術(shù)室護(hù)理工作單元總課時12 節(jié)，其中理論2 節(jié)，操作10 節(jié)。 理論由本校同一教師授課，實驗由8 位職稱、 年資相當(dāng)?shù)慕處煼纸M帶教， 實驗項目共5項，包括手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備、外科器械的識別和傳遞、手術(shù)患者的準(zhǔn)備（備皮、手術(shù)體位和皮膚消毒）、手術(shù)器械臺的建立和手術(shù)鋪單、手術(shù)室護(hù)理綜合訓(xùn)練。 對照組采用傳統(tǒng)的教師示教→護(hù)生分組練習(xí)→教師總結(jié)的教學(xué)模式。實驗組實施模擬教學(xué)結(jié)合Seminar 教學(xué)法，方法如下（綜合訓(xùn)練項目）。

1.2.1 課前準(zhǔn)備 ①護(hù)生分組：16～18 名護(hù)生為1 組，8 名護(hù)生參與角色扮演， 其余護(hù)生作為評價者和學(xué)習(xí)者進(jìn)行觀摩，參與課堂討論。 ②課前探索：本堂課為綜合實訓(xùn)，此前護(hù)生已完成了本單元4 次實訓(xùn)，已具備本次實訓(xùn)的基本知識和技能。 教師設(shè)計4 個情境，課前2 周分配角色任務(wù)，護(hù)生以小組為單位課前認(rèn)真做好實訓(xùn)準(zhǔn)備；教師提供相關(guān)視頻資料、手術(shù)室核查制度要求和實訓(xùn)室訓(xùn)練場地，開放實訓(xùn)室與醫(yī)院手術(shù)間連接的視頻，供護(hù)生觀摩熟悉。 ③用物準(zhǔn)備：實訓(xùn)室老師準(zhǔn)備所需用物。 如平車、扇形器械臺、器械托盤、手術(shù)床、無影燈、麻醉臺、立式血壓計、手術(shù)包（布包、剖腹器械包、手術(shù)衣包）、無菌持物鉗、無菌手套、麻醉藥物、一次性注射器、無菌生理鹽水、兔子1 只、手術(shù)安全核查單、手術(shù)器械核查單等。

1.2.2 課堂教學(xué)（90min） 第一步：介紹（3min）。 由帶教老師介紹本次實訓(xùn)內(nèi)容、參與者和目的。第二步：匯報（52 min）。以剖腹探查術(shù)為例，角色扮演者演示從術(shù)前訪視到手術(shù)結(jié)束的全過程，包括患者安全核查3 個情境（12 min）、術(shù)中配合1 個情境（40 min）。要求：護(hù)生衣帽整齊、儀表端莊、姿勢規(guī)范、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。 扮演者規(guī)范操作，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。 第三步：討論（30 min）。 表演匯報后，師、生圍繞課堂匯報情況及手術(shù)室護(hù)理工作進(jìn)行討論。 第四步： 總結(jié)與評價（5 min）。 老師對本次綜合訓(xùn)練完成情況進(jìn)行評點，提出改進(jìn)意見；護(hù)生匯報者總結(jié)自己的收獲和討論情況。 實訓(xùn)后所有護(hù)生完成一份實訓(xùn)總結(jié)和課堂評價。

情境1：地點：模擬普外科病房。 時間：術(shù)前1 日下午。方法：角色扮演，由3 名護(hù)生分別扮演巡回護(hù)士、患者、家屬。 內(nèi)容：巡回護(hù)士術(shù)前訪視，進(jìn)行術(shù)前評估和安全核查。包括患者身份（科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡）、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與標(biāo)識、必要檢查結(jié)果、交叉配血結(jié)果、有無特殊感染、過敏史及手術(shù)史等。

情境2：地點：模擬普外科病房。時間：術(shù)前30～60 min。方法：角色扮演，由4 名護(hù)生分別扮演巡回護(hù)士、病房護(hù)士、患者、家屬。 內(nèi)容：按手術(shù)通知單、手術(shù)患者流動交接記錄本核查患者科室、床號、住院號、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、血型等。 清醒而有能力回答者自己說明身份，意識不清者或嬰幼兒通過腕帶識別，并由其合法親屬確定。 無誤后巡回護(hù)士、病房護(hù)士、患者或家屬三方分別在交接記錄本上簽名。

情境3：地點：模擬手術(shù)室。 時間：入手術(shù)室后麻醉前。方法：角色扮演，由3 名護(hù)生分別扮演巡回護(hù)士、患者、麻醉醫(yī)師。 內(nèi)容：巡回護(hù)士接患者入手術(shù)室、手術(shù)間時應(yīng)核查。 麻醉實施前麻醉師主持與巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方按《手術(shù)安全核查表》依次核查患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 無誤后三方分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

情境4：地點：模擬手術(shù)室。時間：手術(shù)進(jìn)行中。方法：角色扮演，由5 名護(hù)生分別扮演器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、助手，其中手術(shù)醫(yī)師、助手另有教師扮演。 內(nèi)容：剖腹探查術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)備及配合。 角色分工：①器械護(hù)士：洗手→穿無菌手術(shù)衣→戴無菌手套→準(zhǔn)備無菌器械臺物品→與巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械、敷料→協(xié)助消毒鋪巾→準(zhǔn)確傳遞手術(shù)用物→保存標(biāo)本→關(guān)閉體腔前后與巡回護(hù)士再次核對手術(shù)器械、敷料→手術(shù)結(jié)束后清洗、整理器械。②巡回護(hù)士：根據(jù)手術(shù)進(jìn)程做好臺下的配合工作。協(xié)助術(shù)者進(jìn)行無菌準(zhǔn)備→三方核查→麻醉配合→術(shù)前與器械護(hù)士共同清點器械、敷料→安置手術(shù)體位→手術(shù)開始前三方核查→補充用物、監(jiān)督無菌操作、病情觀察等→關(guān)閉體腔前后與器械護(hù)士核對器械、 敷料→協(xié)助包扎切口、固定引流物→患者離手術(shù)室前主持三方核查 （患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容）。 ③手術(shù)助手： 手術(shù)區(qū)消毒→自身無菌準(zhǔn)備→鋪單→參與手術(shù)。 ④手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)開始前主持三方核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等，主刀完成手術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

①專業(yè)知識和技能：學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行單元理論考試和操作考核，兩組考試（核）形式、內(nèi)容相同。 理論考試在題庫調(diào)題，授課后統(tǒng)一考試，題量30 個，均為客觀題，考試時間30 min；單元操作考核4 項，護(hù)生抽簽決定考試項目，按外科護(hù)理實訓(xùn)操作評分標(biāo)準(zhǔn)，由臨床實訓(xùn)中心相同教師監(jiān)考評分。 ②問卷調(diào)查：護(hù)生對教學(xué)法的評估，共5 項。 課程結(jié)束后以不記名、當(dāng)場回收的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。 問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組理論和操作成績得分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），見表1。 實驗組護(hù)生對教學(xué)法的評估情況見表2。

表1 兩組護(hù)生理論和操作成績比較（分，s）

表1 兩組護(hù)生理論和操作成績比較（分，s）

實驗組對照組t 值P 值440 425 88.13±9.48 82.77±10.63 7.84< 0.01 91.69±9.71 86.13±8.93 8.76< 0.01

表2 實驗組護(hù)生對模擬教學(xué)結(jié)合Seminar 教學(xué)法的評價[n（%），n = 440]

3 討論

醫(yī)學(xué)教育中的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，是從課堂到臨床實際的橋梁，因不會對患者造成任何傷害，且有真實感又不受時間限制，是目前國際教育界正在推行的一種全新教育模式[2-3]。Seminar 教學(xué)法是以教師和學(xué)生為共同的教學(xué)主體， 是學(xué)生為探究某一問題而和教師共同討論的一種交互式教學(xué)方法，其核心是充分挖掘師、生的潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識互動，從而深化對某一主題的認(rèn)識，真正達(dá)到教學(xué)相長的教育目的[4]。將模擬教學(xué)結(jié)合Seminar 教學(xué)法（以下簡稱新教法）應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理實踐教學(xué)具有以下作用：

3.1 有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣和效果

表2 顯示，新教法在提高學(xué)習(xí)興趣方面得到多數(shù)同學(xué)認(rèn)可；表1 顯示，實驗組理論和技能成績均優(yōu)于對照組（P< 0.01）。 新教法中教師是導(dǎo)演和主持人，學(xué)生是實踐活動的主體。 教師設(shè)計4 個情境，護(hù)生課前研討情境角色、查閱資料、觀摩手術(shù)室真實手術(shù)情節(jié)、觀看手術(shù)操作視頻，再反復(fù)演練，體驗角色，最后在課堂中展示，這一過程強化了所學(xué)知識，擴(kuò)大了知識視野，實現(xiàn)了由知識再現(xiàn)到知識創(chuàng)造的飛躍，能提升學(xué)習(xí)效果；通過自身表演和觀摩師生表演、課堂討論，老師-護(hù)生、護(hù)生-護(hù)生多維交流，由“傳授-接受”的單向教學(xué)模式變?yōu)椤爸v授-討論”的二元結(jié)構(gòu)模式，變護(hù)生的被動接受知識為主動探索學(xué)習(xí)， 提升學(xué)習(xí)的興趣，幫助護(hù)生充分理解和吸收知識， 并容易形成印象深刻，也有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)的效果。

3.2 有利于理論與實踐的有機(jī)結(jié)合

近年醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，而醫(yī)學(xué)教材常落后于臨床，如完全以教材為中心，將不利于培養(yǎng)實用型護(hù)理人才。 因此，國內(nèi)外學(xué)者對臨床護(hù)理教學(xué)改革提出了理論與實踐相整合的理念[5]，而新教法充分實現(xiàn)了這一理念。 本課堂綜合實訓(xùn)以剖腹探查術(shù)為例，設(shè)計4 個情境，清晰展示了一臺手術(shù)完成（從術(shù)前訪視到手術(shù)結(jié)束）的全過程，展示了手術(shù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)履行的工作職責(zé)。 設(shè)計的操作程序與目前臨床實際情境一致，既將教材中理論要點融入實踐教學(xué)中，且增加臨床規(guī)范的手術(shù)安全核查、人文關(guān)懷等重要內(nèi)容。 護(hù)生通過情境角色的體驗，將理論與實踐結(jié)合，變枯燥的理論為形象生動、通俗易懂的角色語言和行為，自覺內(nèi)化所學(xué)知識；情境4 中的手術(shù)操作應(yīng)用兔子做剖腹探查術(shù)，展示手術(shù)全過程及術(shù)中醫(yī)護(hù)配合，情境真實，層次清楚，表演者配合默契，護(hù)生有身臨手術(shù)現(xiàn)場之感，通過情境角色的演示，加上老師適當(dāng)?shù)闹v解，護(hù)生對課本中描述的手術(shù)室護(hù)理工作及手術(shù)團(tuán)隊的角色職責(zé)有了清晰的認(rèn)識，為以后進(jìn)入臨床打下了良好的基礎(chǔ)。 手術(shù)安全核查是手術(shù)團(tuán)隊非常重要的工作內(nèi)容，結(jié)合目前臨床實際情況，通過設(shè)計術(shù)前護(hù)士3 次核查和手術(shù)團(tuán)隊“三方五次”安全核查情境[6-8]，突出了手術(shù)安全保障的重要性，充分展示了手術(shù)團(tuán)隊工作的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，讓護(hù)生熟悉了核查的內(nèi)容，更理解核查的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性。

3.3 有利于培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力

本課堂綜合實訓(xùn)為護(hù)生提供了一個仿真的實踐平臺，有利于培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力。 表2 顯示，新教法在提升護(hù)生合作能力、溝通能力、臨床實踐能力方面得到多數(shù)同學(xué)認(rèn)可。 新教法要求護(hù)生以小組為單位課前認(rèn)真做好實訓(xùn)準(zhǔn)備，共同探討、查閱資料、團(tuán)隊模擬演練，有利于提升護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性和參與性，也有利于合作能力的培養(yǎng)。 實踐體驗中，術(shù)前訪視、核查過程等有利于培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力；而模擬手術(shù)的成功就和真實手術(shù)情境一樣，需要手術(shù)團(tuán)隊共同努力，手術(shù)中團(tuán)隊成員的配合、協(xié)作和鼓勵能將集體的力量發(fā)揮到極致，保障手術(shù)安全，而任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗或出現(xiàn)安全問題，手術(shù)中還可能出現(xiàn)意外，需要手術(shù)團(tuán)隊配合共同處理，這有利于培養(yǎng)護(hù)生合作精神和臨床實踐能力[9-12]。

綜上所述， 模擬教學(xué)結(jié)合Seminar 教學(xué)法應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣和效果，有利于理論與實踐的有機(jī)結(jié)合以及護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)，值得推廣。

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