朱杰權(quán) 許曉躍 諸蘇杭 羅玉敏

1.浙江省慈溪市人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江慈溪 315300 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，致殘率較高，動脈粥樣硬化是其主要原因。治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊對于治療和預(yù)防腦梗死，減少致殘率有重要意義。 氯吡格雷作為一種具有抗血小板聚集作用的新型藥物，目前已作為急性治療急性腦梗死的一線藥物[1]。 現(xiàn)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂，并且還能調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，對于急性腦梗死頸動脈粥樣硬化斑塊具有穩(wěn)定治療作用，降低腦梗死的發(fā)生率。 為此，筆者對阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的治療效果進行了探討探究，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008 年1 月～2012 年5 月收治的80 例急性腦梗死患者，符合腦血管疾病的診斷原則，排除腦出血及其他腫瘤性疾病，經(jīng)檢查均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變所致，男53 例，女27 例，年齡58～83歲，平均（72.0±5.6）歲，合并心肌缺血表現(xiàn)者2 例，應(yīng)激性潰瘍者2 例，以及肺部感染者1 例。 將80 例患者分為對照組和治療組，經(jīng)檢驗兩組患者在性別、年齡、合并癥以及其他身體狀況差異無顯著性（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法[2]

治療組除基礎(chǔ)用藥外，給予阿托伐他汀鈣（立普妥，輝瑞制藥有限公司）聯(lián)合氫氯吡格雷（波立維，杭州賽諾菲萬安特民生制藥有限公司），阿托伐他汀鈣每次20 mg，每晚1 次，氫氯吡格雷每次75 mg，每日1 次。 對照組除基礎(chǔ)用藥外，單獨使用氫氯吡格雷（賽諾菲制藥廠）每次75 mg，每日1 次。 連用14 d。

1.3 檢查指標(biāo)[3]

治療前后收集靜脈血，行頸動脈B 超檢查（美國GE公司Myco Card ReaderⅡ型超聲診斷儀， 探頭頻率為5～12 MHz），監(jiān)測血脂水平，B 超檢查記錄頸動脈內(nèi)-中膜的厚度及面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析， 計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組血脂水平的比較

對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 治療組治療后，血脂水平與正常水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組血脂水平的比較（mmol/L，s）

表1 治療前后兩組血脂水平的比較（mmol/L，s）

注：與治療前比較，★P < 0.05；與對照組比較，☆P < 0.05；TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL：低密度脂蛋白膽固醇；HDL：高密度脂蛋白膽固醇

組別 TC TG LDL HDL正常水平對照組治療前治療后治療組治療前治療后4.40±1.07 1.13±0.57 2.95±0.35 1.39±0.54 6.34±1.13 5.92±1.05 2.17±0.87 2.13±0.69 3.92±1.05 3.38±0.76 1.31±0.26 1.34±0.30 6.50±1.32 4.53±1.31★☆2.39±0.64 2.16±0.50★☆3.91±0.82 2.72±0.59★☆1.31±0.33 1.39±0.30★☆

2.2 頸動脈粥樣斑塊治療前后比較

治療前對照組和治療組患者頸動脈斑塊面積和斑塊的厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。 對照組患者頸動脈斑塊變薄、斑塊面積縮小不明顯，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療組使用阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷進行治療，治療前后患者頸動脈斑塊面積和斑塊的厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

引起腦梗死的原因有很多，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等，其中血脂過高，繼而導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化，腦血流灌注不足，成為腦梗死的重要危險因素之一[4]。因此，腦梗死需積極治療高血脂，進行調(diào)脂治療；此外，抗凝治療、抗血小板治療也是關(guān)鍵，做好二級預(yù)防，消除潛在危險，以減少梗死的形成，預(yù)防再發(fā)。 LDL 在粥樣斑塊形成過程中起重要作用，LDL 具有攜帶膽固醇的作用， 其濃度過高時， 巨噬細(xì)胞與LDL 結(jié)合， 將其中的LDL 膽固醇吸收，成為“泡沫”細(xì)胞，聚集為粥樣斑塊[5]。 LDL 還能對某些炎癥細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，促進血小板源性生長因子、巨噬細(xì)胞趨化因子等細(xì)胞因子的釋放，促進血栓的形成。 當(dāng)血液中膽固醇增高，血脂水平高于正常水平時，使血液處于高黏狀態(tài)，造成脂質(zhì)代謝紊亂。 脂類物質(zhì)在受損的血管壁內(nèi)膜沉積，增多，增大，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。 頸動脈粥樣斑塊的形成可導(dǎo)致血管管腔狹窄，血液難以通過，腦部供血不足，就會引起腦梗死[6]。

表2 頸動脈粥樣斑塊治療前后比較（s）

表2 頸動脈粥樣斑塊治療前后比較（s）

注：與治療前比較，★P < 0.05，與對照組比較，☆P < 0.05

對照組治療前治療后治療組治療前治療后0.82±0.63 1.42±0.52 0.80±0.59 1.41±0.55 0.83±0.62 1.44±0.63★☆0.51±0.40 1.15±0.22★☆

阿托伐他汀鈣，又稱立普妥，它是羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，并且作為肝臟合成膽固醇的限速酶，能夠抑制膽固醇在肝臟的生物合成，降低血膽固醇和脂蛋白水平，并且它能夠顯著和持久地誘導(dǎo)肝細(xì)胞表面LDL 受體的生成， 從而增加血清中LDL 的攝取和分解和清除代謝[7]；此外，阿托伐他汀鈣還具有抗炎、抗氧化的作用，可通過調(diào)整血漿膽固醇水平，抑制頸動脈粥樣硬化的形成，以此來預(yù)防和治療腦梗死[8]。

硫酸氫氯吡格雷， 又稱波利維， 它作為二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑，能夠結(jié)合血小板表面ADP 受體，通過選擇性抑制ADP 與血小板結(jié)合， 繼而使纖維蛋白不能與ADP 介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物GPⅡb/Ⅱa 結(jié)合，因此可抑制血小板聚集[9]。所以硫酸氫氯吡格雷通過抑制血小板聚集，可減少頸動脈粥樣硬化的形成，并能夠減少腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[10-11]。

本次試驗結(jié)果提示兩組患者血脂水平比較：對照組血脂水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療組治療前后比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 治療組治療后，血脂水平與正常水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者頸動脈粥樣斑塊比較：對照組患者頸動脈斑塊變薄、斑塊面積縮小，與治療前比較差異不明顯；治療組使用阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷進行治療，治療前后患者頸動脈斑塊面積和斑塊的厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。 因此，阿托伐他汀鈣與氫氯吡格雷連用較單獨使用氫氯吡格雷，對于預(yù)防和治療腦梗死效果更好。

綜上所述，HMG-CoA 還原酶抑制劑 （他汀類藥物）和血小板抑制劑聯(lián)合應(yīng)用較單用阿托伐他汀鈣有更強的調(diào)脂作用和抗炎、抗血栓的作用，阿托伐他汀鈣具有降脂作用，氫氯吡格雷是具有抗血小板聚集的作用的藥物，兩者連用能夠更好地穩(wěn)定斑塊，逆轉(zhuǎn)斑塊，預(yù)防和（或）減少動脈粥樣斑塊的形成，對于預(yù)防和治療腦梗死有重要意義。

[1] Bhatti S，Hakeem A，Cilingiroglu M. Lp-PLA2 as a marker of cardiovascular diseases[J].Curr Atheroscler Rep，2010，12（2）：140-144.

[2] 宋文彤，賈言.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療對腦梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白、血脂、頸動脈粥樣硬化的影響[J].中國臨床研究，2011，24（12）：1097-1099.

[3] 劉甲興，鄭興，秦永文，等.脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2 活性能反映冠狀動脈粥樣硬化病變程度[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（4）：391-393.

[4] Lavi S，Herrmann J，Lavi R. Role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in atherosclerosis[J].Curr Atheroscler Rep，2008，10（3）：230-235.

[5] 吳延華，曹勇軍，劉慧慧，等.急性腦梗死患者血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 活性的變化[J].中華神經(jīng)科雜志，2008，23（41）：381-382.

[6] 李湘青，韓紅星，續(xù)運勤.頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（2）：232-234.

[7] 勇強，蘇博.頸動脈不穩(wěn)定斑塊的研究進展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009，6（3）：539-541.

[8] 李春，滕軍放，冀書娟.腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊與血漿膽紅素、尿酸的關(guān)系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（5）：36-39.

[9] 虞峰.頸動脈粥樣硬化與缺血性腦梗死的關(guān)系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：83-84.

[10] 張憲忠，楊峰，呂國慶，等.靈蒲合劑治療頸動脈粥樣硬化合并斑塊的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（1）：17-20.

[11] Tian GP，Chen WJ，He PP，et al.Current progress in lipoprotein lipase and atherosclerosis[J]. Sheng Li Ke Xue Jin Zhan，2012，43（5）：345-350.