謝 恩 張子如 郝定均

1.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院，陜西西安 710054；2.西北大學外國語學院，陜西西安 711027

世界上沒有任何國家像中國一樣有著如此眾多的人口，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也獨具特色。醫(yī)院質(zhì)量管理是一個復雜的系統(tǒng)，更是一個復雜和難以掌控的過程，如果沒有一個有效的管理機制，就很難響應醫(yī)改行之有效的科學方案?，F(xiàn)有的醫(yī)療管理，或是難以操作，停留在理論階段上；或是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，在迷宮中盤旋。醫(yī)院為提高醫(yī)院管理質(zhì)量，提高競爭力，就必須破解陳舊的管理理念和工作模式，吸收國內(nèi)外先進的科學管理的新體系。構(gòu)建科學性、實踐性和指導性質(zhì)量管理體系是提高醫(yī)院安全管理的核心，以ISO 9001∶2000質(zhì)量管理體系（QMS）為平臺構(gòu)建質(zhì)控醫(yī)療體系，逐漸為廣大醫(yī)院承認、推廣，并收到顯著效果。其大量被成功應用在各個行業(yè)的事實證明全世界的企事業(yè)實體發(fā)展離不開它的開發(fā)和支持[1]，事實上國內(nèi)外許多企事業(yè)實體包括醫(yī)院的安全和效率提高是因為此體系的順利實施[2]。

1醫(yī)院實行ISO 9001∶2000 QMS基本框架分析

醫(yī)療是當前社會和民眾普遍關(guān)注的焦點。隨著我國醫(yī)療不斷與世界接軌，與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的社會體系、人們的健康意識也發(fā)生了深刻的變化。25年來的經(jīng)濟高速發(fā)展，特別是迅速改善的農(nóng)村交通條件，大大降低了尋求高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務的時間和成本，也使醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動更傾向于集中在城市。在醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)發(fā)生疏漏前加以防范，遵循ISO 9000∶2000標準能夠為此提供理論依據(jù)。ISO 9000∶2000管理原則為：圍繞患者、主任負責、全員參加的方法。醫(yī)療單位實施QMS不同于傳統(tǒng)工業(yè)企業(yè)實施ISO 9001∶2000 QMS，這一框架以循序漸進為基準，醫(yī)院可以逐漸有效地實施ISO 9001∶2000，不斷學習發(fā)展。圖1、2分別顯示企業(yè)和醫(yī)院ISO 9001∶2000 QMS差異和實現(xiàn)流程圖。

圖1 企業(yè)ISO 9001∶2000 QMS實現(xiàn)流程圖

2 醫(yī)院實行ISO 9001∶2000 QMS基本框架

醫(yī)院實行ISO 9001∶2000 QMS基本框架分為3個階段：

2.1 第一階段QMS

高度重視保證醫(yī)院質(zhì)控體系有效運行，醫(yī)院運用ISO 9001質(zhì)量管理體系方法，建立了三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機構(gòu)，包括決策層（即醫(yī)院質(zhì)量管理委員會）、控制層（即質(zhì)量控制科）和執(zhí)行層（即科室醫(yī)療質(zhì)量控制組）。監(jiān)督、檢查并指導各科室質(zhì)量控制小組的質(zhì)控活動；發(fā)現(xiàn)不合格事項和問題進行跟蹤調(diào)查；匯總并提出整改意見。目的：①增強培訓可以有效防止醫(yī)療事故發(fā)生；②縮短住院周期，提高收治病人能力；③增強患者和處理信息透明度的資料，加強醫(yī)患溝通；④減少審計次數(shù)和開支。為確保醫(yī)院醫(yī)療管理體系考評工作的規(guī)范化、制度化、專業(yè)化，醫(yī)院組建質(zhì)控專家?guī)?，隨機抽取，組建質(zhì)控小組。組織全院科室查房，重點查科室各項醫(yī)療內(nèi)容，涵蓋各科室是否認真落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，對考評中發(fā)現(xiàn)的問題開具《整改報告》交醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，督促問題科室認識問題、改正問題。例如，規(guī)范住院醫(yī)師培訓，建立科學質(zhì)量管理制度，隨前端-終止模板發(fā)展，使住院醫(yī)師的培養(yǎng)在ISO 9001∶2000 QMS保證下能得到良好發(fā)展。見圖3。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)ISO 9001∶2000 QMS實現(xiàn)流程圖

圖3 住院醫(yī)師ISO 9001∶2000 QMS培訓過程

2.2 第二階段QMS

這階段目標將完全地發(fā)展ISO 9001∶2000 QMS系統(tǒng)（控制，記錄，預防性行動，控制問題醫(yī)療服務）。持續(xù)改進是能夠為決策層不斷改進醫(yī)院經(jīng)營思路、穩(wěn)步提升醫(yī)院核心競爭力提供重要的數(shù)據(jù)參考。醫(yī)院實行ISO9001∶2000 QMS。醫(yī)院臨床、醫(yī)技、后勤科室的管理都是從質(zhì)量改進項目開始的，落實到醫(yī)院每個職工，全員參加。有些處理可以是在早先的階段發(fā)展，例如保持病歷記錄，控制非合格病歷。提供更多嚴格有效的方法，例如通過高水平醫(yī)師對住院醫(yī)師的培訓提高水平、經(jīng)驗，努力達到更多和有效率的執(zhí)行。

2.3 第三階段QMS

可以直接從第一階段到達這階段或者迂回經(jīng)過第二階段。本階段目標將包括更多醫(yī)療質(zhì)量管理，將增強管理范圍，目的是改善醫(yī)療水平或者尋找更好的質(zhì)量。我們建議按照科學合理化選取有效的路線。在住院醫(yī)師培訓實例中，第一個保證醫(yī)療服務合理開發(fā)，隨后增加這次醫(yī)療服務的質(zhì)量檢驗處理和與原先醫(yī)療服務的比較中提高質(zhì)量，充分利用現(xiàn)有的技術(shù)手段，加強對醫(yī)療操作過程的監(jiān)控。另外及時擴充、管理和醫(yī)療有關(guān)的業(yè)務規(guī)劃和資源規(guī)定。ISO 9001∶2000 QMS標準中，明確規(guī)定了“管理質(zhì)控制度化、高效化、規(guī)范化、制度化”，制定規(guī)范的制度，建立理論依據(jù)。見圖4。

圖4 醫(yī)院ISO 9001∶2000質(zhì)量管理系統(tǒng)流程圖

3 討論

我國正處于轉(zhuǎn)型期，還沒有形成一個完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，在這樣的情況下，醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)巨大。中國醫(yī)療所面臨的問題包括：疾病模式的變化，醫(yī)療技術(shù)的變化等。而相伴隨的是醫(yī)療投入不足，監(jiān)管體系的不健全，衛(wèi)生政策實施能力的欠缺等問題。最大的挑戰(zhàn)目前看來還是醫(yī)療質(zhì)量安全的問題。所以看待問題不能采取靜態(tài)的觀點，應該是動態(tài)的；另一方面，梳理發(fā)達國家沒有走通的路，以求盡量少犯錯誤，按照ISO9001∶2000標準管理醫(yī)院，取得良好成果。

醫(yī)院按照國際標準一般是千人左右的醫(yī)院，這些小醫(yī)院普遍不愿意實施的ISO 9001∶2000 QMS，其內(nèi)在的原因是：缺少監(jiān)管部門和充足資金支持，缺少時間和相關(guān)培訓等。簡單的說，許多醫(yī)院不能夠致力或者限制他們的醫(yī)務人員在ISO 9001∶2000 QMS過程中進行培訓，也無力提供足夠開發(fā)和實施的資金[3]。醫(yī)院和大醫(yī)院在許多基本方面實施方法不同[4]。醫(yī)院存在的優(yōu)勢是醫(yī)院院長控制著日常運算，了解醫(yī)務人員和他們的業(yè)務能力，認識整體醫(yī)院運行方式，高度地了解患者需求，創(chuàng)建良好的服務工作環(huán)境，迫切愿望和了解醫(yī)療市場供求相互關(guān)系。但是醫(yī)院的醫(yī)療范圍通常的是在病源、服務、地理位置、技術(shù)等方面受到限制。醫(yī)務人員，尤其是管理層的醫(yī)務人員，他們的失誤經(jīng)常導致巨大的醫(yī)療事故和醫(yī)療資源浪費[5]。國外有研究指出，由于醫(yī)院缺乏資金、培訓阻止了醫(yī)院長遠發(fā)展和維持。主要的醫(yī)療質(zhì)量管理理念：產(chǎn)生合理的利潤，有很高辦事效率、耗費很少資源。執(zhí)行過程醫(yī)院不能只分發(fā)手冊，而是每一個醫(yī)務人員在工作中必須遵守規(guī)章[6]。

本文討論了在中小醫(yī)院中實現(xiàn)ISO 9001∶2000 QMS的一個框架。ISO 9001∶2000標準對醫(yī)院而言就是以患者為中心，提高患者滿意率，抓好醫(yī)療服務全過程。醫(yī)院質(zhì)量管理體系，對服務全過程進行系統(tǒng)控制，同時應建立預案，防止可能問題發(fā)生；使質(zhì)控體系中的職工、設(shè)備、技術(shù)、服務等關(guān)鍵點處于合理的控制，為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。為提高患者就診方便，醫(yī)院以滿足患者需求，開展耐心、周到的服務；開設(shè)多樓層掛號、交費窗口，調(diào)整科室布局，提供了溫馨舒適就診環(huán)境；急診等緊急情況，開設(shè)綠色通道，緊緊圍繞患者為中心的理念。醫(yī)院主要的前提是提高明確無誤的質(zhì)量，達到最佳化，而不是尋求證書。筆者提出的具體建議是：①自己動手：大量減少消耗（設(shè)備，器械維修改善）以保證獲得醫(yī)療質(zhì)量，換句話說就是依賴自己，發(fā)現(xiàn)好的方法和改善系統(tǒng)。②觀念革新：在ISO 9001∶2000 QMS實施中，醫(yī)院院長有ISO 9001∶2000 QMS質(zhì)量觀念，而醫(yī)務人員需要一般的ISO 9001∶2000 QMS的培訓。最重要的是必須監(jiān)督醫(yī)療過程和持續(xù)保持質(zhì)量。③不要因為沒有經(jīng)濟利益就停止實施。實施QMS經(jīng)常是導致競爭的壓力。但是ISO 9001∶2000 QMS系統(tǒng)幫助最大減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的危險。

對于醫(yī)院是從ISO 9001∶2000 QMS中獲得利益，而無需占用許多資源或者招致高度費用去實行它。取得ISO 9001∶2000 QMS支持是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，即能取得良好的效益，又能避免醫(yī)療差錯的發(fā)生。

[1]Chord-Auger S，Tron BE，Moll MC，et al.Satisfaction survey in general hospital personnel involved in blood transfusion:implementation of the ISO 9001∶2000 standard[J].Transfus Clin Biol，2004，11（4）：177-182.

[2]雷勇，岳雅娟，宋斌.ISO 9001∶2000質(zhì)量管理體系與醫(yī)療糾紛管理[J].解放軍醫(yī)療管理雜志，2009，61（7）：538-540.

[3]Micaela MC.ISO 9000/1 994，ISO 9001/2000 and TQM：the performance debate revisited[J].Journal of Operations Management，2009，27（6）：495-511.

[4]Tariq A，Aldowaisan，Ashraf SY.An ISO 9001∶2000-based framework for realizing quality in small businesses[J].Omega，2006，34（3）：231-235.

[5]Gifford BD，Zammuto RF，Goodman EA.The relationship between hospital unit culture and nurses＇quality of work life[J].Journal of Healthcare Management，2001，27（1）：41-46.

[6]Lisa Harris，Alan Rae.Social networks:the future of marketing for small business[J].Journal of Business Strategy，2009，30（5）：24-31.