申 敏 萬立新 蔣木蘭

廣東省深圳市福田醫(yī)院香蜜二村健康服務中心，廣東深圳 518034

相關報道證實，社區(qū)醫(yī)療干預在糖尿病、心血管疾病的防控中均發(fā)揮著重要作用[1]，為糖尿病合并高血壓的防治指明了方向。 本次研究選擇的對象共258 例，均為2012年6～12 月深圳市福田區(qū)所轄十個社區(qū)收治的糖尿病合并高血壓患者。 隨機按常規(guī)組與社區(qū)干預組劃分，回顧相關臨床資料，現(xiàn)將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對象共258 例， 均與WHO 制訂的糖尿病診斷標準及《中國高血壓防治指南》相關高血壓病標準符合[2]。 按社會醫(yī)療干預組138 例和常規(guī)組120 例劃分。干預組：男82 例，女56 例；年齡38～79 歲，平均（46.8±10.2）歲；糖尿病史2～34 年，平均（12.8±7.1）年，入院時平均 空 腹 血 糖（10.9±2.3）mmol/L，餐 后 血 糖（16.2±3.1）mmol/L；平均高血壓史5～36 年，平均（17.5±10.2）年，入院時平均血壓180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。 常規(guī)組：男69 例，女51 例；年齡37～78 歲，平均（47.3±11.4）歲；糖尿病史4～32 年，平均（11.7±8.2）年，入院時平均空腹血糖（10.6±2.4）mmol/L，餐后血糖（16.3±3.0）mmol/L；平均高血壓史3～38 年，平均（16.9±11.3）年，入院時平均血壓178/99 mm Hg。兩組在性別、年齡、糖尿病史、入院時血糖水平、高血壓史、 入院時血壓水平等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組行內(nèi)科基礎護理，包括按醫(yī)囑給予降糖、降壓藥物治療，并行糖尿病、高血壓病相關知識宣教，發(fā)放宣教冊，提高患者疾病認知度。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)療干預組 社區(qū)干預組在常規(guī)基礎上，采用社會干預，由通過培訓和考核的社區(qū)醫(yī)師，依據(jù)患者情況制定個體化社區(qū)干預計劃，包括運動療法、自我血糖監(jiān)測、飲食選擇、心理指導等，教會患者控壓控糖的方法及與康復相關的知識，具體操作步驟如下：

表1 兩組相關指標比較（s）

表1 兩組相關指標比較（s）

注：與常規(guī)組比較，*P ＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 空腹血糖（mmoL）治療前 治療后收縮壓（mm Hg）治療前 治療后舒張壓（mm Hg）治療前 治療后生存質(zhì)量（分）治療前 治療后干預組（n=138）常規(guī)組（n=120）15.3±2.4 14.8±0.7 6.4±1.8*8.5±2.1 159.4±6.7 159.5±8.4 125.2±6.5*134.6±7.7 95.7±6.8 96.5±5.3 78.6±5.5*83.2±6.3 36.2±6.5 35.7±6.9 84.7±5.6*72.5±5.5

PDCA 循環(huán)管理計劃階段： 對患者心理狀態(tài)、 生活環(huán)境、經(jīng)濟條件、血壓、體重及有無并發(fā)癥等進行詳細評估，針對性制定干預計劃。 實施階段：通過通信、家訪、門診復查、電話等方法就上述干預計劃進行指導[3]。 檢查階段：隨訪了解計劃執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)并分析問題。 處理階段：對所在的問題制定解決措施，進入新的循環(huán)，完善家庭干預，通常為持續(xù)6 個月。

社區(qū)醫(yī)療干預：①認知干預：即全面健康教育，包括疾病相關知識、高危因素、病因、主要病發(fā)癥、治療原則、預防措施、遵醫(yī)行為等，提高患者認知度。 ②飲食干預：限制熱量過多攝入，控制總熱量，嚴格執(zhí)行飲食計劃。 合理配餐，把握各種營養(yǎng)成分比例，少量多餐，最好按1 日4 或5 餐分配，以預防低血糖。 保證膳食纖維、維生素、微量元素、礦物質(zhì)足量供應，以保持營養(yǎng)平衡，維持正常代謝。 飲食宜清淡，少鹽，不吃含糖食物，限制每日鹽量需＜6 g[4]。 提倡戒酒。 ③運動干預：向患者強調(diào)糖尿病治療中運動療法的重要性，指導運動時機、時間、強度、方式等，制定個體化運動方案，選擇方便、簡單、利于長期堅持的項目，如慢跑、散步等；運動量及強度循序漸進，因人而異。 運動時間以每次30～60 min 為宜，選擇在早餐后90 min 進行；每周3～5 次[5]。④其他干預：控制體質(zhì)量，向患者提供戒煙幫助，平衡心理，保持心態(tài)平和，強調(diào)血糖和尿糖監(jiān)測重要性，教會患者及家庭正確運動血糖儀，明確降糖目標，定期監(jiān)測。 告知患者需遵醫(yī)囑用藥，使其明確藥品名稱、作用、長期用藥注意事項、功效、用量及主要不良反應等，指導患者胰島素注射方法，做好皮膚及口腔護理，減少并發(fā)癥誘因。

1.3 觀測指標

包括血壓、空腹血糖，高血壓、糖尿病知識知曉率，生活質(zhì)量、抑郁情況、遵醫(yī)行為依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率（如冠心病、中風、腦動脈硬化、足壞疽致殘現(xiàn)象等）。

1.4 各指標評價標準[5-7]

①空腹血糖3.9～6.1 mmol/L 為正常； ②舒張壓在60～90 mm Hg 和（或）收縮壓在90～140 mm Hg 為正常，高于為異常。 ③高血壓、糖尿病知識知曉率：包括血壓、適量參加運動、血糖正常值、平衡心態(tài)穩(wěn)定情緒、高血壓和糖尿病的主要危害、服藥依從性、定期測量血壓和血糖、控制體重、低鹽飲食、嗜酒、吸煙等內(nèi)容進行調(diào)查，每項1 分，共計10分， 得分≥6 分人數(shù)除以總人數(shù)得出。 ④生存質(zhì)量測量方法：采用SF-36 生存質(zhì)量量表，其中包括生理功能、生理問題對日?；顒拥南拗?、社會功能、心理問題對社會活動的限制、和以往健康相比較、心理健康、活力、疼痛、總體健康評價9 個項目共計36 個問題，每個項目得分100 分，分數(shù)越高，健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。 ⑤抑郁指數(shù)：采用Zung 抑郁自評量表SDS 評定方法。 讓患者進行自我抑郁評分，凈評定總分按公式：抑郁指數(shù)=各條目累計分/80，換算成抑郁嚴重程度指數(shù)。 依照Zung 氏規(guī)則：抑郁指數(shù)＜0.5為無抑郁；抑郁指數(shù)0.50～0.59 為輕度抑郁；抑郁指數(shù)0.6～0.69 為中度抑郁；抑郁指數(shù)＞0.7 為重度抑郁。⑥依從性：患者的行為，如吃藥、飲食和生活習慣等與醫(yī)囑的一致性情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

兩組空腹血糖、收縮壓、舒張壓、生存質(zhì)量評分在治療前無差異（P ＞0.05），治療后均有改善，但干預組改善幅度顯著優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05）。 干預組患者疾病知曉率、依從性顯著高于常規(guī)組，抑郁率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1、2。

表2 兩組相關指標比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是由機體胰島素不足而引起的，以血糖增高為特征并伴有脂肪、水、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)紊亂的代謝性、終身性疾病[8-9]，具有高致殘、致死率。 隨著近年飲食結構及生活方式的不斷調(diào)整，糖尿病合并其他心血管疾?。ㄈ绺哐獕海┑陌l(fā)病率逐年升高，且有低齡化趨勢。 目前臨床水平只能對糖尿病高血壓病情進行控制，不能根治[10]，患者一旦臨床確診為糖尿病合并高血壓，常需要進行終生治療。 因此，如何使患者在身體疾病狀態(tài)下， 維持應有的健康水平，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，是醫(yī)護人員面臨的一項重要工作內(nèi)容。

有研究證實[10-11]，糖尿病合并高血壓患者對疾病的認知程度越高，心理狀態(tài)越積極，行為方式越規(guī)范，自我保健越科學，預后越好，生活質(zhì)量越高。 社區(qū)醫(yī)療干預作為糖尿病合并高血壓患者臨床治療工作中的一個重要組成部分，其干預效果直接關系患者的預后和生存。 從本次實施社區(qū)醫(yī)療干預的138 例患者來看，社區(qū)干預組臨床各項指標改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），說明糖尿病合并高血壓及其并發(fā)癥是可以防治的，且干預效果明顯。 臨床實踐中筆者也觀察到，患者能否積極主動地配合治療，即遵醫(yī)行為的良好與否，對血糖及血壓的控制與并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚有密切關系。 幫助、督促患者樹立良好的遵醫(yī)行為，具有十分重要的意義，這點在社區(qū)老年患者尤其是空巢老人患者中表現(xiàn)的尤為明顯。 因此，加強對社區(qū)空巢老人患者的體貼、健康和心理教育、定期訪視等是社區(qū)醫(yī)療干預工作中的一項重要內(nèi)容。

綜上所述，加強糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)醫(yī)療干預，可顯著提高患者的遵醫(yī)依從性、控制血壓和血糖水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生存質(zhì)量，具有非常重要的應用價值。

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